個案護理案例胎膜早破

,個案分享胎膜早破病人的護理,1,病例介紹,護理評估,護理診斷及目標,護理措施,護理評價,內容提綱,2,定義,胎膜早破是指在臨產前胎膜自然破裂，是產科常見的分娩期并發(fā)癥，其發(fā)生率約占分娩總數的2.7%17.0%。胎膜早破對孕婦及胎兒都會產生嚴重影響，?？稍斐稍袐D早產、宮內感染及產褥感染等，還可造成胎兒臍帶脫垂、胎兒窘迫、胎兒早產、新生兒窒息甚至圍生兒死亡等。,3,病因,4,病例介紹,病史,5,護理評估,6,護理評估,02,7,護理評估,生命體征：血壓：121/66mmHg、脈搏：78次/分、呼吸：18次/分、體溫36.6次/分宮高腹圍：宮高30.4cm，腹圍104cm骨盆外測量：25cm-27cm-20cm-9.0cm微量血糖：5.2mmol/LBarthel指數評定量表：100分,入院評估,8,護理評估,實驗室檢查,實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數WBC（11.83109/L）紅細胞計數RBC（3.441012/L）中性粒細胞總數NEU（10.14109/L）中性粒細胞百分數GRA%（85.7%）淋巴細胞百分數LYN%（10.2%）血紅蛋白HGB（102g/L）,9,護理評估,輔助檢查,B超顯示：雙頂徑9.4cm，頭圍33.38cm，腹圍33.63cm肱骨徑5.9cm，股骨徑6.5cm，胎心率138次/分最大羊水池深度3.3cm，羊水指數：11.6cm妊娠38+1，ROA，宮內單活胎,10,治療1.急查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)等2.監(jiān)測血壓，胎心電子監(jiān)護NST了解胎兒宮內情況3.陰道檢查，肛門指檢，會陰抹洗Bid4.NS100ml+頭孢呋辛鈉1.5g VD Bid5.在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術6.留置導尿，縮宮素注射液10iu IM Bid，達肝素鈉注射 液2500iu 皮下注射Qd，蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml口服 Bid,治療,11,護理診斷及目標,12,護理診斷,13,1.病人無感染征象，體溫、白細胞計數正常2.胎兒順利出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生3.病人術后疼痛能得到緩解4.病人能描述自己的焦慮，并陳述心理舒適度有所增加,護理目標,14,護理措施,15,護理措施,1.孕婦胎膜早破且胎先露未銜接，指導臥床休息，以左側臥位為主，盡量避免劇烈翻身和坐位或站立位。2.注意監(jiān)測胎心變化。3.行陰道檢查確定有無隱形臍帶脫垂，密切監(jiān)測產程，監(jiān)測胎膜、羊水性狀及量、有無陰道流血情況、宮縮、腹痛、宮頸擴張、先露等，若有臍帶先露或脫垂,做好隨時結束分娩的準備。,有胎兒受傷的危險,16,護理措施,(胎膜早破患者陰道檢查隨情況而定，盡量減少檢查次數以降低感染風險)。4.低流量吸氧：2L/min，預防缺氧。5.遵醫(yī)囑臨產前給予一級護理，按常規(guī)至少每1小時巡視患者一次，監(jiān)測患者病情變化。,有胎兒受傷的危險,17,護理措施,1.一般護理：提供清潔、舒適的病房環(huán)境（溫度22-24度，濕度50-60%，協助擦汗、更衣、更換床單位）；及時補充營養(yǎng)、熱量和水分（鼓勵產婦在宮縮間歇期少量多次進食高熱量、易消化、清淡飲食），以保證體力；指導產婦有尿時及時排尿(一般鼓勵2-4h排尿一次)等。,有感染的危險,18,護理措施,2.保持外陰清潔，指導使用吸水性好的會陰墊墊于外陰，勤換會陰墊，保持清潔干燥（一般每4h指導更換一次會陰墊，或分泌物浸濕達2/3或以上時及時更換）。3.行會陰擦洗，每日2次。4.觀察生命體征（每4-6h測體溫、血壓1次，若發(fā)現有異常，酌情增加次數）及實驗室檢查結果（WBC、NEU等）。,有感染的危險,19,護理措施,產后：1.注意密切監(jiān)測生命體征，特別是體溫，前12小時每4小時/次，若體溫正常，改為每天4次。觀察產后陰道流血情況、惡露情況。2.做好會陰部護理,保持干燥清潔；指導會陰擦洗，每日2次；大便后用溫水清洗會陰。,有感染的危險,20,護理措施,1.靜脈留置鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛治療2.當患者出現惡心、咳嗽、嘔吐、排便或其他增加腹部壓力的任意一個動作時應指導患者按住傷口的兩側，以免縫線出現斷裂。3.及時更換傷口敷藥，檢查傷口的愈合情況并做相應處理。傷口拆線后應使用紗布覆蓋至少3d后才能進行淋浴。,疼痛,21,護理措施,1、評估產婦的焦慮程度。多與孕婦溝通，建立良好的護患關系，鼓勵孕婦表達自己的情感，說出焦慮的原因，給予解釋，并共同探討解決方法。提供心理支持，向孕婦講解胎膜早破雖有可能引起臍帶脫垂、感染，但只要積極配合治療和護理，這種可能就會減少。2、指導產婦正確的呼吸方法和放松療法，如聽音樂、看雜志等，保持心情舒暢，減輕焦慮癥狀。,焦慮,22,護理措施,3、跟家屬做好健康宣教，鼓勵孕婦與家屬多交談，讓家屬幫助孕婦克服焦慮心理。4、根據胎心監(jiān)護及時向孕婦提供胎兒在宮內健康信息，以減少其焦慮、緊張的情緒。,焦慮,23,護理評價,24,護理評價,1.產婦術后疼痛得到緩解2.產婦焦慮減輕，心理舒適度增加3.新生兒健康出生，無其他并發(fā)癥發(fā)生4.產婦平安順利分娩，出院時無感染等并發(fā)癥,25,總結,胎膜早破發(fā)生后，可引起早產和臍帶脫垂，增加了圍生兒病死率、宮內感染率及產褥感染率。如果及時實施護理要點，可以達到預防早產和臍帶脫垂，避免宮內感染的目的，因此護士應做好孕期宣教，指導孕婦進行產前檢查，及時發(fā)現胎膜早破，采取及時有效的護理和治療措施，提高妊娠成功率，降低新生兒病死率。,26,參考文獻,1.楊建波, 50例剖腹產患者術后護理分析. 中外醫(yī)療, 2016. 35(3): 第154-156頁.2.劉欣榮, 導致未足月胎膜早破的高危因素及護理措施分析. 當代醫(yī)藥論叢, 2014(14)