羊水栓塞的完整病例

第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,患者 女 31 歲 主因“孕35+5周，中央型前置胎盤(pán)，瘢痕子宮，胎盤(pán)植入”行剖宮產(chǎn)術(shù)已住院保胎1月術(shù)前檢查HGB109g/l，plt211*109血凝：,1,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,CSEA+ABP+CVP椎管用藥：0.5%羅哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黃堿入壺預(yù)防低血壓胎兒娩出后：縮宮素20U，欣母沛 宮體注射，同時(shí)卡貝 溶100ml靜點(diǎn)1min后患者血壓下降70/40，心率加快120bpm同時(shí)SpO2下降至91%，患者主訴呼吸困難，并發(fā)現(xiàn)雙上肢及前胸“雞皮疙瘩”樣皮疹,2,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,過(guò)敏性休克血壓 、血氧同時(shí)下降，皮疹可疑過(guò)敏藥物：卡貝停輸卡貝（輸入約20ml），地米10mg，氫化可的松100+100mg，腎上腺素1mg溶100ml鹽水中先后2ml，3ml，升壓效果不明顯，囑巡回護(hù)士抽純腎上腺素1mg，稀釋2ml予1ml，同時(shí)呼叫請(qǐng)求幫助。此時(shí)患者意識(shí)清，仍訴呼吸困難，觀察眼瞼，唇周，及整個(gè)眼面部浮腫,3,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,主任到場(chǎng)：甲強(qiáng)龍80mg，面罩正壓給氧，補(bǔ)液，指揮搶救，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)同事齊到場(chǎng)幫助配藥給藥搶救過(guò)程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予長(zhǎng)托寧1mg，聽(tīng)診雙肺未及明顯異常此時(shí)腎上腺素用量2mg休克情況無(wú)明顯改觀,4,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,臺(tái)上情況：出血約400ml，創(chuàng)面無(wú)滲血羊水栓塞？！,5,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,危急管理,1,緊急呼叫了么2,準(zhǔn)備了急救設(shè)備車么3,通知急救小組了么4,明確各人的責(zé)任了么5,合理分配工作量了么,6,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的臨床表現(xiàn),典型為嚴(yán)重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。1995年 Clark 統(tǒng)計(jì)羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占87%，低血壓100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。,7,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞時(shí)低氧血癥原因,肺血管痙攣肺血流驟減換氣障礙肺水腫、肺出血通氣障礙肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流ARDS 呼衰,8,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞時(shí)低血壓原因,1、初期：過(guò)敏性休克，DIC高凝，微循環(huán)血栓、左心回心血量少、循環(huán)衰竭、心跳驟停。2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血,9,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的診斷,典型的臨床癥狀：臨產(chǎn)后、分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟?；蜓荒?、產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞體征：嚴(yán)重呼吸困難、休克、心衰。胸片：肺內(nèi)可見(jiàn)肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)。也可伴有肺不張、心影擴(kuò)大、上腔靜脈及奇靜脈增寬。血內(nèi)找到羊水成分心電圖可顯示T-ST變化血?dú)夥治觯嚎娠@示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ,Pco2 7.單克隆抗體TKH-2：測(cè)定血清中SialgITn抗原升高。8.血中組織因子TF測(cè)定9.傳統(tǒng)仍以排除法作診斷,10,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治療,羊水栓塞的治療要及時(shí)、迅速抗過(guò)敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機(jī)解除肺動(dòng)脈痙攣降低肺動(dòng)脈高壓：早期使用抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用抗休克：用大量晶體液，擴(kuò)充心前負(fù)荷，血管活性藥物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期補(bǔ)充凝血物質(zhì) 如新鮮血、血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、 血小板、凝血酶元復(fù)合物?？估w溶： 待D-dimer或纖維蛋白原上升時(shí)用如6-氨基已酸 止血環(huán)酸，止血芳酸等。,11,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞的治療,臟器功能不全治療： 左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥及降低后負(fù)荷為主； ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機(jī)治療； 腎臟保護(hù)；預(yù)防感染糾正酸中毒,12,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,關(guān)于肝素使用問(wèn)題,肝素應(yīng)用以低劑量靜脈持續(xù)輸注510 U/(kgh)為主，近年來(lái)部分學(xué)者認(rèn)為超小劑量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治療DIC安全有效，并可減少出血的發(fā)生.低分子肝素安全性和有效性明顯優(yōu)于普通肝素，因此可以考慮在DIC 全程（包括低凝期和纖溶亢進(jìn)期）使用,13,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,緊急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因 過(guò)敏樣休克 彌漫性血管內(nèi)凝血,14,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,此期休克是血管舒縮功能異常所致，單純補(bǔ)充容量不能糾正休克。 1.抗過(guò)敏處理 2.阻斷DIC高凝狀態(tài) 3.容量補(bǔ)充 此時(shí)尚無(wú)明顯出血，容量補(bǔ)充以晶體液及膠體液為主，可以3:1比例補(bǔ)充，增加心臟前負(fù)荷，增加心輸出量維持組織灌注。,15,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,羊水栓塞早期分布性休克的治療,4.血管活性藥物使用:腎上腺素、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素、西地蘭、硝酸甘油 5.為防止迷走神經(jīng)反射致心跳驟停，在羊水栓塞發(fā)病早期可用阿托品0.5-1mg小壺內(nèi)推入。如已發(fā)生心跳驟停經(jīng)胸外按壓等治療效果不好時(shí)也可用1:10000腎上腺素1mg氣管內(nèi)滴入。,16,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,嚴(yán)重休克時(shí)，如組織血液灌注量低于正常血供的25-30%時(shí)尚可維持最低能量代謝，如只達(dá)到正常15-25%時(shí)則ATP就會(huì)耗竭，組織酸中毒，如不立刻恢復(fù)到正常血供，則可造成細(xì)胞不可逆損傷，如血供降到正常的10%以下則細(xì)胞壞死。 因此嚴(yán)重羊水栓塞時(shí)抗休克的治療是阻斷死亡之路的重要關(guān)鍵。,17,第二章 心肺腦復(fù)蘇 ：黃子通 沈 洪,總 結(jié),羊水