失血性休克的治療

失血性休克,通遼市醫(yī)院西院手麻科 李木,概念 早期診斷 分級(jí) 發(fā)病過(guò)程分期 治療 液體復(fù)蘇,失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。系最具有代表性的低血容量性休克,失血性休克的概念concept of shock,傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。,失血性休克的早期診斷,級(jí)：失血量750ml，占血容量比例15%；級(jí)：失血量7501500ml，占血容量比例1530%；級(jí)：失血量15002000ml，占血容量比例3040%；級(jí)：失血量2000ml，占血容量比例40%。大量失血定義為24h內(nèi)失血超過(guò)病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半,失血性休克的分級(jí),休克代償期期（休克早期）休克剛開(kāi)始時(shí)，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可減輕血壓下降（但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降），心、腦血流量能維持正常?；颊唛_(kāi)始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時(shí)診斷、治療，休克很快就會(huì)好轉(zhuǎn)，但如果不能及時(shí)有效治療，休克會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)入休克期。,失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期,休克進(jìn)展期期（休克中期）休克沒(méi)有得到及時(shí)治療，微循環(huán)淤血，回心血量減少，就會(huì)進(jìn)入可逆性失代償期。這時(shí)病人的主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，少尿甚至無(wú)尿，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；2、腎血流量長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)則進(jìn)入休克難治期。,失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期,休克難治期期（休克晚期）休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：1、血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；2、毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流；3、由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。,失血性休克的發(fā)病過(guò)程分期,包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。,失血性休克的治療,采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時(shí)止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)。,止血治療,液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 維持正常止血功能,補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）,減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體,液體復(fù)蘇的目的,低血壓時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)蘇的難度就越大，并發(fā)癥就越多。 維持血壓的目標(biāo)要考慮出血的嚴(yán)重程度，還要考慮完全復(fù)蘇被延遲可能的時(shí)間。但目前還沒(méi)有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行過(guò)深入的研究。,低血壓可允許維持的時(shí)間是多久？,然而，沒(méi)有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。但對(duì)存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高M(jìn)AP而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景。 休克患者應(yīng)不給含糖液體，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者應(yīng)禁止補(bǔ)充含糖液體，因輸注含糖液體后可引起和加重再灌注損傷。,中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯,本品較低分子羥乙基淀粉有較高的分子量、獨(dú)特的取代程度克分子取代級(jí)MS0.5和取代方式以C2位置為主，C2C65：1，故有較強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)和較長(zhǎng)的維持時(shí)間。用于預(yù)防和治療各種原因引起的血容量不足和休克,中分子羥乙基淀粉2000.5賀斯,有兩種制劑6中分子羥乙基淀粉2000.5最大日劑量為33mlkg，每小時(shí)最大滴速為20 mlkg10中分子羥乙基淀粉2000.5最大日劑量為20mlkg，每小時(shí)最大滴速為20 mlkg,中分子羥乙基淀粉1300.4萬(wàn)汶,作用與中分子羥乙基淀粉2000.5相似，但本品在此基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步改良處理：適當(dāng)減少分子量；降低取代級(jí)，下降約20MS0.4；改變了取代方式C2C69：1；分子量分布更加集中減少了對(duì)血液流變學(xué)和凝血有不利影響的大分子比例，也減少了分子量低于腎閾值而快速排出小分子的比例。這些改進(jìn)使其安全性、耐受性、提高膠體滲透壓的作用均有所增加。,中分子羥乙基淀粉1300.4萬(wàn)汶,最大日劑量可用至3350mlkg。據(jù)患者需要可持續(xù)使用數(shù)日。中分子羥乙基淀粉1300.4萬(wàn)汶是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有人工膠體溶液中最安全的藥物。,結(jié) 論,晶 體: 不適合, 擴(kuò)容時(shí)間短暫有器官衰竭的危險(xiǎn) 白 蛋 白: 有效，價(jià)格貴, use 25 g/dL右旋糖苷: 有效，過(guò)敏反應(yīng), 出血傾向, 腎損傷 明 膠: 擴(kuò)容效果短暫羥乙基淀粉：有效、擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定,也過(guò)敏提高 BV,CI,DO2,VO2，改善結(jié)局, 降低成本 推薦：早期抗休克治療應(yīng)首選膠體,3,輸液種類(lèi),1,復(fù)蘇液體選擇,復(fù)蘇的液體選擇方式是： 晶體液為開(kāi)始復(fù)蘇的首選及主要選擇； 膠體液可在對(duì)晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用； 經(jīng)濟(jì)方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類(lèi)膠體液。,（六）血管活性物質(zhì)使用 血管收縮劑可使小動(dòng)脈收縮，提高外周阻力，暫時(shí)升高血壓，但加重組織缺氧，使病情惡化，故不宜應(yīng)用。血管擴(kuò)張劑，能介除小動(dòng)脈和小靜脈痙攣，疏通微循環(huán)，增加組織灌注量和回心血量。對(duì)輸液量充足，但動(dòng)脈壓仍低，而無(wú)明顯心力衰竭表現(xiàn)的嚴(yán)重休克，可選用；受體興奮劑：,多巴胺可興奮受體，加強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)皮膚、肌肉、血管有收縮作用，但選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管，2040mg加入500ml液體中靜滴，可與阿拉明同時(shí)應(yīng)用。當(dāng)血容量已補(bǔ)足，血壓恢復(fù)正常，但每小時(shí)尿量仍17ml，在無(wú)明顯心衰情況，應(yīng)適時(shí)給予20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴入，以改善腎皮質(zhì)的血流量。產(chǎn)生利尿作用，預(yù)防腎衰，也可靜注速尿或利尿酸納40mg（如有明顯心衰時(shí)不能用甘露醇時(shí)用）。,急性失血性休克,由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進(jìn)入機(jī)體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類(lèi)災(zāi)害事故統(tǒng)計(jì)顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后小時(shí)內(nèi)，死亡率占50%。而對(duì)急性失血性休克的搶救時(shí)間:急救黃金小時(shí)是世界公認(rèn)的救治時(shí)間。,急救黃金1小時(shí),早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時(shí)內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施。需要一個(gè)快速、有效的容量復(fù)蘇的方法。,失血性休克病人液體治療的主要目的,恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液?jiǎn)栴}：需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降 組織水腫含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒 大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,使用等滲膠體液：?jiǎn)栴}：需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難對(duì)未控制出血的失血性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇，可能導(dǎo)致凝血障礙和再出血,對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的簡(jiǎn)單解決方