發(fā)熱待查分析PPT演示課件

發(fā)熱待查的診斷思維及處理,1,.,謹記,高風險性復雜性不確定性糾紛隱患,.,發(fā)熱的概念,當機體在各種原因作用下引起機體調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱。 正常液溫37，低于口溫0.3，口溫低于肛溫0.3，24小時內 體溫波動1,3,.,發(fā)熱的診斷,一般認為測量口溫，晨起口溫37.2，其他時間隨機體溫37.8,4,.,發(fā)熱的機制及分期,5,.,發(fā)熱的分期與分度,低熱：38 中度發(fā)熱：38.1-39 高熱：39.1-41 超高熱：41,體溫上升期,高熱期,體溫下降期,6,.,1999年，全國發(fā)熱性疾病學術研討會定義為： 發(fā)熱持續(xù)三周以上 體溫38.5 經仔細詢問病史、詳細檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不 能明確診斷,廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上: 通常指狹義的FUO,不 明 原 因 發(fā) 熱 （fever of unknown origin， FUO）,7,.,FUO四種亞型,1991年Durrack DT和Street AC提出FUO四種亞型,8,“FUO”的準確定義,絕大多數發(fā)熱的病因是可以在較短時間內確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認真對待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長期高熱,9,.,誰來負責診治FUO,歷史沒有人專“管”不愿意“管”，“管”不好分科不細的醫(yī)院由內科醫(yī)師管分科較細的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些,現狀： 想“管”的人多起來了 “管”的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風濕科醫(yī)師？腎內科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內科醫(yī)師？其他內科醫(yī)師？少插手為好 簡評醫(yī)生?？苹睦c弊,10,.,FUO的診治,“FUO”的起源可能涉及全身各系統或各器官必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對待,11,.,FUO的病因,診斷不明的發(fā)熱,結締組織病及血管炎,腫 瘤,感染性疾病,其他：如組織壞死，甲亢，體溫調節(jié)異常等,12,.,感染性疾病,1.病毒感染EB病毒感染：熱程一般13周，少數可24月或更長，伴淋巴結腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現異淋，肝功能損害較為常見。巨細胞病毒感染：熱程數周或數月，表現為無力，肌痛，肝功能異常，淋巴細胞增高，并出現大量異型淋巴細胞，多為機會性感染，也可發(fā)生于正常人群。AIDS:發(fā)熱，WBC降低，CD4細胞減少，機會性感染。,仍然是FUO的最主要原因,13,.,感染性疾病,2.細菌感染敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽性細菌易出現轉移性膿腫，革蘭陰性細菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據。反復多次培養(yǎng)為統一屬更有意義。傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達氏反應陽性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染：注意尋找感染灶感染性心內膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內膜病變，血培養(yǎng)陽性,14,.,感染性疾病,2.細菌感染 - 結核,長程發(fā)熱的重要原因 一般為低熱或中等程度發(fā)熱 血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時可高熱 80伴有結核 粟粒性肺結核胸片異常多在三周后出現，可一直無肺部影像學改變，尸檢才能證實 無反應性結核：機體抵抗力低下時，結核病灶周圍缺乏細胞反應的一種嚴重類型的結核病，全身癥狀重，病情兇險，預后差。,15,.,感染性疾病,3. 真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細胞菌病、曲霉菌及肺孢 子蟲病4. 立克次體感染：斑疹傷寒5. 螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6. 原蟲感染：弓形蟲、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7. 其他寄生蟲感染：急性血吸蟲病,16,.,結締組織病及血管炎,共同特征：多數病例病程較長多系統損傷免疫學異常部分病例炎癥指標升高糖皮質激素治療多數有效,17,.,結締組織病及血管炎,1.成人still?。?發(fā)熱，關節(jié)疼痛，咽痛，皮疹，淋巴結腫大，肝脾腫大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培養(yǎng)陰性2.SLE 多系統損害 補體降低 多種自身抗體陽性3.皮肌炎 近端肌肉受累 抗JO-1陽性 肺間質病變 肌酶升高,18,.,結締組織病及血管炎,4.風濕熱 關節(jié)游走性疼痛，大關節(jié)炎 心臟炎 鏈球菌感染證據5.血管炎： 結節(jié)性多動脈炎顯微鏡下多血管炎，韋格納肉芽腫等6.脂膜炎 復發(fā)性多軟骨炎等,19,.,腫 瘤,淋巴瘤 惡組 實體瘤等,20,.,熱 程,21,.,血象變化,感染性疾?。?1.大多數感染性疾病WBC升高 2.WBC不高的感染性疾?。簜?， 結核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲感染 非感染性疾病： 1.多數WBC不高 2.WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細胞性淋巴瘤,22,.,感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別,流行病學資料有無中毒癥狀有無寒戰(zhàn)有無感染灶及病原體抗感染治療有無療效,23,.,診斷步驟,1,2,3,4,詳細問診,細致體查,輔助檢查,初步擬診，進一步檢查,24,.,診斷步驟,1. 詳細問診：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； 發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節(jié)痛），是否有季節(jié)性；疾病史：結核病，免疫功能低下相關性疾??； 特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。,25,.,診斷步驟,2.細致體查：不放過任何可疑體征；不放過任何部位；需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點，淋巴結、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能 障礙，局部隆起、腫塊，新出現的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等,26,.,診斷步驟,3.輔助檢查（廣范圍，著重考慮與疑似疾病相關的“特異性”檢查項目）1.“常規(guī)項目”：血、尿、糞，生化；PPD試 驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學檢查； 2.血培養(yǎng)反復多次； 3.各種自身免疫指標；4.各種腫瘤標志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活檢？,27,.,診斷步驟,4.初步擬診和進一步檢查- 掌握一定線索后進行一些針對性較強的檢查舉例：1. 腫大的淋巴結活檢；2. 皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3. 液性包塊的穿刺；4. 心包、胸腔、腹腔、關節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5. 進一步的影象學檢查。,28,.,診斷的注意事項,對高度疑似診斷特別要強調某一檢查項目的重復檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現的疾病出現其他癥狀有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。,29,.,診斷的注意事項,綜合分析每項資料明確陽性結果與病因有無關系考慮可能影響結果的因素動態(tài)觀察病程的變化,.,不易確定病因的幾種發(fā)熱,1.藥物熱：比例、機制、藥物（抗生素）、處理2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。,31,.,風濕科病人的發(fā)熱,原發(fā)疾病的活躍繼發(fā)感染合并其他疾病鑒別診斷是關鍵,.,FUO診斷的特殊處理方法,1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結核、風濕病，惡性淋巴瘤（少數情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。,33,.,FUO病因診斷的幾個特定規(guī)律,1.FUO的病因絕大多數為三大類疾??；（1）感染性疾?。喊霐底笥遥?）風濕性疾?。?0% 30%左右（3）惡性腫瘤：10% 20%仍有510的病例最終不能明確診斷2.首先考慮“非典型表現”的常見、多發(fā)??；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景；4.在一定時間內和一定檢查條件下總有線索可尋；,34,.,處理原則,1、降溫：物理降溫為主，盡量不打亂熱型2、對癥處理，維持水電解質平衡3、慎用糖皮質激素4、動態(tài)觀察5、診斷不明時，優(yōu)先考慮感染性疾病,.,不正確診療的情況和后果,（一）濫用抗菌藥物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復雜化；2.藥物熱； 3.藥物的其他副作用，也使病情復雜化，增加確診的難度； 4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。,36,.,不正確診療的情況和后果,（二）濫用糖皮質激素1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復雜化；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復雜化；4.誘發(fā)陳舊結核病復發(fā)；5.出現激素的其他副作用。,37,.,不正確診療的情況和后果,（三）濫用消炎退熱藥1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.大量出汗、虛脫、電介質紊亂