卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南PPT演示課件VIP

.,卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南更新,.,FIGO2013版卵巢癌分期,國 際 婦 產(chǎn) 科 聯(lián) 盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)2013年5月發(fā)布了FIGO2013卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌分期，將三種苗勒管腫瘤統(tǒng)一分期。,.,.,.,I期,手術導致的腫瘤破裂和腫瘤在手術前已自發(fā)穿破，兩者處于腫瘤不同的發(fā)展階段，后者的預后明顯較差。多因素分析發(fā)現(xiàn)，包膜破裂和腹腔沖洗液陽性是提示無瘤生存期縮短的獨立預后因素。對于腹腔沖洗液陽性是否比包膜破裂更嚴重?或相同?顯然目前尚無足夠的證據(jù)區(qū)分。一些報道還認為，透明細胞癌破裂風險較高，故通常需要提高分期。2016版指南：透明細胞癌均按G 3 處理,.,II期,取消了舊分期中的C，以及A、B中的腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細胞。乙狀結腸位于盆腔，如果只有乙狀結腸(表面）受累，分期仍為期；如果腫瘤通過腸壁侵襲至腸道粘膜，則應升級至B 期。,.,III期,期的變化最大，新分期將基于單純腹膜后淋巴結轉移由舊分期的C期改為A1期。即新分期A1僅限于腹膜后淋巴結轉移，同時根據(jù)轉移淋巴結的大小分為兩個亞期：A1()轉移淋巴結最大直徑1cm；A1 ()轉移淋巴結最大直徑1cm。新A2為顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結轉移。以2cm為界，病灶最大直徑2cm 為新B期，2cm新c期，而這種劃分方式并無循證依據(jù)證明其合理性由于舊分期C期中只有腹膜后淋巴結轉移而不伴腹腔轉移的患者生存期要比C期中伴有腹腔轉移者要好很多，因此，新分期通過重新劃分A期來強調(diào)此點。,.,IV期,胸腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞定為A期；將腹腔外器官實質轉移(包括肝實質轉移和腹股溝淋巴結和腹腔外淋巴結轉移)定為B期。爭議：腎血管水平以上的陽性淋巴結應歸于期還是期？,.,NCCN指南更新要點,基于2016.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南和2017.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南,.,手術,腫瘤減滅術間歇性（中間性）細胞減滅術：2016版手術原則增加了上皮性卵巢癌新輔助化療后間歇性減瘤術指導，一般在新輔助化療第4個療程前進行。保留生育功能手術：老版B期因為是雙側卵巢均有腫瘤，沒有推薦保留生育功能。2017版指南推薦B期也可以行切除雙側附件、保留無病變子宮的全面分期手術。推測該推薦的考慮是保留子宮以備日后采用贈卵等輔助生殖技術。二次減滅術：復發(fā)腫瘤手術指征之一“?；熀?2個月復發(fā)”改為“?；熀?12個月”（2016版）。,.,化療,輔助化療 期患者術后接受紫杉醇/卡鉑方案化療，療程數(shù)由原來的68療程改為6療程。（2016版更新）1.全面分期手術后的A或B期G 1 或低級別癌患者，術后可僅觀察隨訪。2.A或B期G 2 患者術后可選擇觀察隨訪或化療。3.A或B期G 3 或高級別癌和所有C期患者術后須化療。4.期患者推薦靜脈化療，一般采用紫杉醇加卡鉑36療程。對于接受滿意細胞減滅術、殘留腫瘤最大徑1 cm的期和期患者，推薦給予腹腔化療（1類）或紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6療程（1類）。,.,化療方案,IP/IV方案 第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 持續(xù)靜脈滴注3 h或24 h；第2天：順鉑 75100 mg/m 2腹腔化療（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇 60 mg/m 2 腹腔化療；每3周重復，共6療程（1類證據(jù)）。,.,靜脈化療方案 ：（1）紫杉醇 175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 56 靜脈滴注1 h；每3周重復，共6療程（1類證據(jù)）。（2）劑量密集：紫杉醇80 mg/m 2 靜脈滴注1 h 第1、8、15天各1次；卡鉑AUC 6 靜脈滴注1 h；每3周重復，共6療程（1類證據(jù)）。（3）紫杉醇 60 mg/m 2 靜脈滴注 1 h；卡鉑AUC 2 IV30 min；每周1次共18周（1類證據(jù)）；此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者。（4）多西他賽 6075 mg/m 2 靜脈滴注1 h；卡鉑：AUC 56 靜脈滴注1 h；每3周重復，共同6療程（1類證據(jù)）。（5）卡鉑 AUC 5；聚乙二醇脂質體多柔比星 30 mg/m 2 ；每4周1次，共6療程。（2017版新增）（6）ICON-7和 GOG-218 推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 56 靜脈滴注1 h；貝伐單抗 7.5 g/kg靜脈滴注3090 min；每3周重復，共56療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個療程（2B類證據(jù)）。 （7）紫杉醇 175 mg/m 2 靜脈滴注3 h；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注1 h；每3周重復，共6療程；第2療程第1天開始使用貝伐單抗15 mg/kg，靜脈滴注3090 min，每3周1療程，總共22療程（2B證據(jù)）。,.,復發(fā)化療,鉑類敏感：初始化療后6個月或更長時間復發(fā)的患者屬于“鉑類敏感型復發(fā)”。首次復發(fā)的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案進行化療（1類）。推薦使用以鉑類為基礎的聯(lián)合化療（1類）。化療方案包括：卡鉑/紫杉醇（1類）、卡鉑/脂質體多柔比星（1類）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長PFS）或順鉑/吉西他濱。鉑類耐藥：非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、脂質體多柔比星、紫杉醇周療、拓撲替康）。納米紫杉醇的總緩解率為64%。難治性：臨床試驗,.,新輔助化療,1）常用的靜脈方案均可以用于間歇性減瘤術（IDS）前的新輔助化療，也可以用于IDS后的輔助治療。（2）在IDS前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因為可能會影響術后切口愈合。（3）新輔助化療和IDS后使用腹腔化療方案的數(shù)據(jù)很少。IDS后可用靜脈化療，也可選擇腹腔化療，除了可選擇GOG 172推薦的腹腔化療方案外，卡鉑也可以用于腹腔化療，方案如下：第1天：紫杉醇 135 mg/m 2 3 h靜脈化療（IV），卡鉑 AUC 6 腹腔注射；第 8 天，紫杉醇 60mg/m 2IP。（4）推薦至少6療程化療，包括IDS后至少3療程化療。,.,新輔助化療,新輔助化療后行間歇性細胞減滅術目前仍有爭議。對于腫瘤較大、無法手術的期患者可考慮進行新輔助化療（1類）歐洲的期隨機試驗在C期/期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細胞減滅術與直接行腫瘤細胞減滅術的效果。兩組患者的總生存期相當（29個月對30個月），但新輔助化療組術中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項隨機臨床研究顯示，直接腫瘤細胞減滅術加術后靜脈化療后其總體生存期可達 50 個月。,.,靶向藥物,貝伐單抗：2016年指南將貝伐單抗的使用推薦由原來的3類改為2B類。GOG-218和ICON-7隨機對照試驗顯示，化療加貝伐單抗可提高PFS但是兩組OS無統(tǒng)計學意義。多數(shù)專家組成員認為不應該推薦貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）。,.,靶向藥物,2016版新增：帕唑帕尼單藥可作為潛在有效的靶向治療藥物（2B 類）。專家組推薦帕唑帕尼作為卵巢癌一線治療后達完全臨床緩解后的治療（2B類證據(jù)），但現(xiàn)有的研究提示帕唑帕尼也僅能改善PFS，不能改善總生存期（OS）。另外，亞洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的觀點證據(jù)尚不足。血管生成抑制劑，VEGFR、PDGFR、C-KIT活性（轉移性腎癌）,.,靶向藥物,針對BRCA1/2突變的PARP抑制劑(Hotspot)2016版推薦奧拉帕尼2017版新增尼拉帕尼和雷卡帕尼,.,奧拉帕尼,奧拉帕尼可以用于鉑類敏感復發(fā)性卵巢 癌 ，總 體 反 應 率 是 34% ，對 于 有 BRCA1 和BRCA2基因突變的患者效果更好。在2017美國婦科腫瘤協(xié)會SGO年會上報告了SOLO 2 三期臨床研究結果。該研究結果顯示，對于BRCA1/2突變的鉑敏感復發(fā)卵巢癌，至少經(jīng)歷過二線含鉑化療，最近1次含鉑治療后完全緩解（CR）或部分緩解（PR），使用奧拉帕尼維持治療患者的中位PFS研究者計算是19.1個月，獨立盲法中心評估（BICR）是30.2個月，而使用安慰劑組均為5.5個月。,.,尼拉帕尼,對于鉑敏感復發(fā)的患者，完成復發(fā)后的治療后，經(jīng)過胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像學檢查評估為部分緩解或者完全緩解者，可以考慮尼拉帕尼（Niraparib）維持治療。該推薦是根據(jù)NOVA Niraparib維持治療期臨床研究。該研究結果顯示，不論患者是否存在BRCA1/2突變，使用尼拉帕尼均能使患者獲益，因此使用該藥無需進行基因檢測,.,雷卡帕尼,對于攜帶體系或胚系有害突變BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者（鉑耐藥），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。該推薦依據(jù)ARIEL2 Rucaparib治療初始鉑敏感復發(fā)高級別漿液性癌患者的期臨床研究。該研究顯示，雷卡帕尼對于胚系和體系BRCA突變的復發(fā)高級別漿液性卵巢癌，不論是鉑敏感還是鉑耐藥均有效，但對鉑敏感復發(fā)者效果最好。,.,內(nèi)分泌治療,G 1 （低級別）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌 （2016版）子宮內(nèi)膜樣上皮癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關，免疫染色CK7、PAX8、CA 125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質細胞瘤十分相似。A和B期術后可以選擇觀察和隨訪。C期術后可以選擇：（1