糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用課件

,腎上腺糖皮質(zhì)激素圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識 （2017版）學(xué)習(xí)篇,麻醉科,2017.10.09,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的釋放受SCN（下丘腦視交叉上核）的生物鐘控制,垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相應(yīng)的晝夜規(guī)律,凌晨清醒前分泌達高峰時濃度可140180mg /L,以后分泌減少,午夜到最低值,從凌晨34時至上午10時,分泌量占全天分泌量的3/4， 故長期或大量使用GCs者, 在凌晨分泌高峰時將一日量一次給予,可減輕長期或大量使用GCs引起的腎上腺萎縮。,內(nèi)源性,外源性,氫化可的松( 皮質(zhì)醇),可的松(皮質(zhì)酮),潑尼松(強的松),潑尼松龍(強的松龍),甲潑尼龍,倍他米松,地塞米松,潑尼松龍,氫化可的松,基因效應(yīng),作用機制,升高血糖 促進蛋白質(zhì)分解,抑制合成,導(dǎo)致負氮平衡引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加,四肢脂肪分解,導(dǎo)致向心性肥胖,糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝,阻抑促炎基因級聯(lián)反應(yīng)激活抗炎基因級聯(lián)反應(yīng)減少炎癥病灶周圍免疫活性細胞減輕血管擴張穩(wěn)定溶酶體膜抑制吞噬作用減輕炎性前列腺素等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,抗過敏免疫抑制抗微生物毒素對間葉組織、血液系統(tǒng)、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用等,生理和藥理作用,多方面抗炎作用,其它,藥理特性的比較,糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用,原先因內(nèi)科疾病需持續(xù)服用GCs的患者,原則上不停藥,改為等效劑量的靜脈制劑，麻醉誘導(dǎo)后補給,或根據(jù)內(nèi)分泌科的會診意見酌情處理。,原先使用GCs治療的患者圍手術(shù)期治療,Cushing綜合征：在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均可補充GCs,如腫瘤切除前靜滴氫化可的100200mg,以后每日減量25%50%并酌情轉(zhuǎn)為內(nèi)科口服藥物治療。也有主張術(shù)前34d即開始每日補給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg 。原發(fā)性/繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全:該類患者可能無法對麻醉和手術(shù)做出適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng),而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象時,可給予經(jīng)驗性治療預(yù)防之。也有主張小手術(shù)靜注氫化可的松25mg或甲潑尼龍5mg,術(shù)中靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍1015mg,12d后恢復(fù)原口服劑量,大手術(shù)前即給100150mg氫化可的松,之后每小時補50mg,23d后每天減量50%,直至術(shù)前狀態(tài)。,臨床癥狀是非特異的:原因不明的低血壓、大汗、低血糖、心動過速、電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀、高鈣血癥)和酸中毒,心肌收縮力減低。尤其是在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的低血壓或休克,液體負荷無效,應(yīng)考慮此癥的可能,并給予緊急治療。方法：輸液,氫化可的松琥珀酸鹽100150mg或甲潑尼龍2040mg,繼之氫化可的松琥珀酸鹽3050mg/8h,并酌情給予加強心肌收縮力的藥物,防止低糖血癥,糾正電解質(zhì)紊亂,圍術(shù)期的替代治療,Cushing綜合征的圍術(shù)期治療,急性腎上腺功能不全緊急治療,PONV的防治,地塞米松發(fā)揮作用需一段時間,預(yù)防用藥應(yīng)在麻醉前12h或麻醉誘導(dǎo)時靜注地塞米松58mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿,但起效快,可在麻醉誘導(dǎo)時或術(shù)畢時給予。,評估危險因素并據(jù)此選擇合適的抗嘔吐藥,選擇適宜的麻醉方法,避 免術(shù)中出現(xiàn)缺血、缺氧和容量不足,GCs對中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用,可降低5-HT作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度,其他可能的機制包括阻斷致吐因素刺激嘔吐中樞化學(xué)感應(yīng)帶或減低嘔吐信號傳入孤束核等。,預(yù)防措施,可能機制,GCs的應(yīng)用,抑制氣道高反應(yīng)性,誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的因素,GC抑制氣道高反應(yīng)性的機制,GCs的減輕水腫和消炎作用,對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)有緩解作用。在關(guān)節(jié)、四肢手術(shù)局麻藥羅哌卡因或布比卡因中加入510mg地塞米松或甲潑尼龍40mg,甚至可有12d的局部鎮(zhèn)痛作用,也可減輕運動阻滯,增強鎮(zhèn)痛效能,減少阿片類藥物的應(yīng)用,是在日間手術(shù)中提倡的局麻方法。,不同制劑的GCs可用于肌肉、 軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍注射,但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性,加上保存劑內(nèi)可能有顆粒物質(zhì),不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛。硬膜外用藥應(yīng)選擇制劑內(nèi)無顆粒、無脊神經(jīng)或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍40mg、地塞米松510mg或倍他米松2mg。,輔助鎮(zhèn)痛治療,硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔使用GCs的不良反應(yīng)包括腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合癥和感覺異常等。,周圍神經(jīng),椎 管 內(nèi),過敏反應(yīng)的治療,GCs起效較慢,在嚴重過敏反應(yīng)和過敏性休克時不作為首選的搶救措施,可作為腎上腺素和目標導(dǎo)向的液體治療補充,沖擊劑量的GCs宜及早給予,如甲潑尼龍1020mgkg-1d-1分4次用藥,也可使用等效劑量的氫化可的松。,膿毒血癥和膿毒性休克,防治腦水腫,缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫雖有使用GCs的報告,但缺乏實驗結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,未證實細胞源性腦水腫使用GCs的臨床效應(yīng)。,GCs可減輕腦毛細血管通透性, 抑制抗利尿激素的分泌,增加腎血流量使腎小球濾過率增加,主要用于血管源性腦水腫,減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀,減緩腦水腫的發(fā)展。,一般首劑采用大劑量甲潑尼龍30mg/kg,之后以低劑量(2040mg/24h)維持35d后停藥。,GCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時急性排斥反應(yīng)的一線藥物,常用甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時內(nèi)給藥,詳見中國腎移植排斥反應(yīng)臨床診療指南(2016版),器官移植手術(shù),其他,GCs抗炎和抑制缺血-再灌注損傷反應(yīng)的作用,也用于體外循環(huán)大手術(shù)和成人呼吸窘迫綜合癥的治療等,但還缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情,權(quán)衡利弊,并和外科醫(yī)師探討,決定是否用藥。,長期用藥后的停藥反應(yīng),關(guān)鍵詞,糖皮質(zhì)激素,GCs,不良反應(yīng)及禁忌證,誘發(fā)和加重感染(尤其是結(jié)核菌感染)、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、導(dǎo)致高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松、出血傾向,加重甲狀腺功能低下患者的病情以及醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進。,長期用藥者減藥過快或突然停藥,引起腎上腺功能不全或危象,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等,需及時搶救。長期使用GCs的患者可能對GCs產(chǎn)生依賴性,突然停藥或減量過快可導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化,常需加大GCs劑量,待穩(wěn)定后再逐步減量。,嚴重的精神疾病和癲癇,活動性消化性潰瘍,新近胃腸吻合術(shù),角膜潰瘍,腎上腺皮質(zhì)功能亢進,嚴重糖尿病,孕婦,真菌感染、結(jié)核菌感染等情況應(yīng)視為禁忌或相對禁忌證,此類患者緊急使用GCs。如病情危急又有應(yīng)用指征時,麻醉醫(yī)師應(yīng)與相關(guān)科室的醫(yī)師共同討論是否需使用GCs。,糖皮質(zhì)激素,GCs,不良反應(yīng)及禁忌證,一般而言,GCs所有的不良反應(yīng)均是時間和劑量依賴的。,GC