人民肺念珠菌病(病例討論)

肺念珠菌病 （病例討論）,深圳市人民醫(yī)院 呼吸科 高偉良,病史介紹（1）,患者 黃*，男，63歲，閑居入院時(shí)間：2011-1-9 0:35 主訴：咳嗽、咳痰2周，氣促3天 現(xiàn)病史患者2周前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，咳黃白痰，間有鼻塞，流涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，到我院門(mén)診就診，胸片示雙下肺野見(jiàn)散在斑片狀模糊陰影，予抗感染等治療，癥狀稍有改善但3天前開(kāi)始出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯，伴有乏力，皮膚黃染，氣促進(jìn)行性加重,病史介紹（2）,后到我院急診就診，測(cè)BP 81/52mmHg，血?dú)夥治觯篜H 7.501,PCO2:39.9mmHg,PO2:69mmHg(FiO2:49%)，WBC 39.3*109/L，N% 90.9%，HGB 65g/L；胸部CT示：雙肺散在滲出及實(shí)變影，以左上肺舌段及左下肺明顯并見(jiàn)支氣管氣像 2011-1-08 胸部CT平掃（入院前，急診）,1,2,病史介紹（3）,3,4,5,6,病史介紹（4）,因病情重，收入我科RICU進(jìn)一步診治既往史有“貧血”10余年（具體不詳） 2003年診斷“鼻咽癌”，曾行放療，近期未復(fù)查入院體格檢查T(mén) 36.6，BP 158/103mmHg（升壓藥使用下），R 49次/分，HR 158次/分,SPO2：84% 神志清，口唇發(fā)紺，全身皮膚黃染，呼吸促，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞濕羅音，心率158次/分，心音清晰，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。,病史介紹（5）,入院診斷：重癥肺炎急性型呼吸衰竭休克黃疸查因中度貧血鼻咽癌放療術(shù)后,診療經(jīng)過(guò)（1）,問(wèn) 題感染的病原體是什么如何處理,診療經(jīng)過(guò)（2）,感染的 病原體 考慮為 細(xì)菌,WBC 39.3*109/L ， N% 90.9%,CT表現(xiàn)為肺部實(shí)變影并有支氣管征,CRP 203.7mg/L降鈣素原4.5ng/ml,診療經(jīng)過(guò)（3）,重癥肺炎的處理,加強(qiáng)抗感染覆蓋G+ G-菌泰能 0.5 q6h萬(wàn)古霉素0.5q8h,呼吸循環(huán)支持無(wú)創(chuàng)通氣抗休克：擴(kuò)容、升壓藥,診療經(jīng)過(guò)（4）,病情的發(fā)展體溫,診療經(jīng)過(guò)（5）,病情的發(fā)展(10/1)血?dú)夥治?PH 7.494,PO2:53mmHg，PCO2:36.5mmHg(FiO2:50%)(11/1)血常規(guī)：WBC 15.20X109/L，N% 88.7% ， HGB 80.00g/L（輸血后），PLT 202X109/L(11/1)肺炎支原體抗體1:160,診療經(jīng)過(guò)（6）,病情的發(fā)展床邊胸片（2011-1-11）左肺野透亮度減低，兩肺紋理模糊，可見(jiàn)斑片影，以左肺為著,診療經(jīng)過(guò)（7）,病情的發(fā)展(11/1)加用“阿奇霉素”0.5 ivgtt qd 繼續(xù)應(yīng)用“泰能”和“萬(wàn)古霉素”繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣治療效果不佳，監(jiān)測(cè)SPO2進(jìn)行性下降，出現(xiàn)神志模糊，(12/1)予氣管插管、機(jī)械通氣,診療經(jīng)過(guò)（8）,問(wèn)題病情加重的原因病情重，正常發(fā)展？細(xì)菌耐藥？合并真菌、結(jié)核菌、病毒等其它病原體感染？,診療經(jīng)過(guò)（9）,細(xì)菌耐藥？已經(jīng)應(yīng)用覆蓋G+ G-菌（包括MRSA）的抗生素病毒感染？WBC和N%高，影像學(xué)表現(xiàn)不支持，巨細(xì)胞病毒IgM抗體、風(fēng)疹病毒IgM抗體 、單純皰疹病毒(+)IgM抗體均（-）肺結(jié)核？依據(jù)不足，但也不能完全排除真菌感染？可能性大,診療經(jīng)過(guò)（10）,肺真菌??？依據(jù)？,宿主因素：有慢性 貧血和鼻咽癌病史,臨床特征肺部感染的癥狀肺部浸潤(rùn)影發(fā)熱3天，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效,微生物學(xué)血G-試驗(yàn) 363.3pg/ml,診療經(jīng)過(guò)（11）,肺真菌??？依據(jù)？微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：痰液涂片（氣管插管后吸痰管取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12，8:52 報(bào)告時(shí)間：2011-1-13，11:40,診療經(jīng)過(guò)（12）,微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：床邊纖支鏡取痰涂片 （氣管插管后纖支鏡取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12 11:15 報(bào)告時(shí)間：2011-1-13 11:41,診療經(jīng)過(guò)（13）,考慮存在肺真菌病 (14/1)加用“氟康唑” 0.4 ivgtt qd前抗生素繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)機(jī)械通氣,診療經(jīng)過(guò)（14）,微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：痰液培養(yǎng)（氣管插管后吸痰管取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12 8:51 報(bào)告時(shí)間：2011-1-16 11:02,痰培養(yǎng)結(jié)果 熱帶假絲酵母菌,診療經(jīng)過(guò)（15）,微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：纖支鏡取痰培養(yǎng) （氣管插管后纖支鏡取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-12 11:14 報(bào)告時(shí)間：2011-1-16 11:04,痰培養(yǎng)結(jié)果 熱帶假絲酵母菌,抗生素 MIC 敏感度 使用方法(一次),診療經(jīng)過(guò)（16）,微生物學(xué)檢查標(biāo)本種類：肺泡灌洗液培養(yǎng) （氣管插管后纖支鏡取標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-13 16:09 報(bào)告時(shí)間：2011-1-16 11:06,肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果 熱帶假絲酵母菌,診療經(jīng)過(guò)（17）,診斷肺念珠菌?。ㄅR床診斷）,臨床診斷,宿主因素,微生物學(xué)G試驗(yàn)涂片（+）培養(yǎng)（+）,診療經(jīng)過(guò)（18）,根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，繼續(xù)“氟康唑”抗真菌治療繼續(xù)聯(lián)用“泰能”、“萬(wàn)古霉素”和“阿奇霉素”繼續(xù)機(jī)械通氣輸紅懸液、營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)+腸外）,診療經(jīng)過(guò)（19）,治療的效果體溫的變化,診療經(jīng)過(guò)（20）,治療的效果影像學(xué)變化,2011-1-12 床邊胸片,2011-1-15 床邊胸片,診療經(jīng)過(guò)（21）,治療的效果影像學(xué)變化,2011-1-19 床邊胸片,對(duì)比前片有吸收,診療經(jīng)過(guò)（22）,治療的效果影像學(xué)變化 2011-1-21復(fù)查胸部 CT，對(duì)比2011-1-8舊片，病灶較前明顯吸收,1,2,診療經(jīng)過(guò)（23）,3,4,5,6,診療經(jīng)過(guò)（24）,治療的效果血像的變化(14/1)WBC 14.4X109/L, N% 90.3%, HGB 90g/L PLT 259X109/L(24/1) WBC 12.1X109/L, N% 86.6%, HGB 94g/L PLT 187X109/L(29/1)WBC 6.2X109/L , N% 71.5% , HGB 84g/L PLT 241X109/L,診療經(jīng)過(guò)（25）,治療的效果(21/1)病情好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧,診療經(jīng)過(guò)（26）,微生物學(xué)檢查 標(biāo)本種類：纖支鏡取痰培養(yǎng) （氣管插管后纖支鏡取痰標(biāo)本）采樣時(shí)間：2011-1-19 11:11 報(bào)告時(shí)間2011-1-21 9:23,痰培養(yǎng)結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌（半定量4+，占90%） 藥敏結(jié)果 多重耐藥 只對(duì)“米諾環(huán)素”中介,考慮為院內(nèi)感染（呼吸機(jī)相關(guān)感染）(22/1)停用“泰能”，改為“舒普深”+“米諾環(huán)素”繼續(xù)應(yīng)用“氟康唑”,診療經(jīng)過(guò)（27）,結(jié) 局（24/1）轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)抗感染、化痰及營(yíng)養(yǎng)支持治療 復(fù)查血?dú)夥治?PH7.501，PO2： 67mmHg，PCO2： 41.6mmHg 電子支氣管鏡檢查刷片可見(jiàn)少量真菌菌絲 病情好轉(zhuǎn) ，(30/1)辦理