課件：第章外科休克病人的護理.ppt

第三章 外科休克病人的護理,1掌握：休克的定義、休克的臨床表現(xiàn)、休克病人的護理措施。 2熟悉：休克時的微循環(huán)改變與臨床分期、治療原則、休克病人的護理診斷 3了解：休克的病因與分類 4難點：休克病人的微循環(huán)改變與臨床表現(xiàn)、休克病人的病情觀察與監(jiān)測,本章重點難點,一、定義與分類,根據(jù)病因可將休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常見。,第一節(jié) 概述,微循環(huán)，是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液與組織細胞進行物質(zhì)交換的場所。直捷通路、動靜脈短路、迂回通路 (真毛細血管通路),二、病理生理,微循環(huán)收縮期 (缺血缺氧期),1.缺血缺氧期（微循環(huán)收縮期）,毛細血管前后擴約肌收縮 血液經(jīng)動靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈 灌流特點：少進少出,2.瘀血缺氧期（微循環(huán)擴張期）,毛細血管前括約肌舒張、后括約肌收縮 前阻力小于后阻力,動靜脈短路和直捷通路大量開放 灌流特點:多進少出,3、彌散性血管內(nèi)凝血期（微循環(huán)衰竭期）,血細胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點:不進不出,二、病理生理,有效循環(huán)血量銳減交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺釋放心跳加快、心排出量增加 毛細血管前后括約肌收縮 動靜脈短路、直接通路開放,微循環(huán)收縮期,微循環(huán)擴張期,微循環(huán)衰竭期,血液淤滯血液粘滯度升高微血栓形成DIC，消耗大量凝血因子出血傾向,第一節(jié) 概述,微循環(huán)變化,二、病理生理,1.代謝性酸中毒 2.能量代謝障礙 ATP 鈉泵功能障礙細胞水腫、高鉀血癥,代謝的變化,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,第一節(jié) 概述,三、護理評估,（一）健康史 了解病人有無外傷大出血病史；有無腸梗阻、大面積燒傷滲液等大量失液史；是否存在局部感染或膿毒癥。是否進行補液治療。 了解病人以往身體狀況。,（二）身體狀況,程度,神志,口渴,皮膚粘膜,色澤 溫度,脈搏 血壓,體表血管,尿量,估計失血量,明顯,前期,中期,晚期,很明顯,非常明 顯，可 能無主 訴,清楚， 伴痛苦 表情， 煩躁不安,尚清 楚， 表情 淡漠，,意識模 糊，昏 迷,開始 蒼白,蒼白 發(fā)紺,顯著蒼 白，肢 端青紫、花斑,正常， 發(fā)涼,發(fā)冷,厥冷 （肢端 更明顯）,100次/ 分以下，,100120次/分,速而細 弱，或 摸不清,收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小,收縮壓90 70mmHg， 脈壓小,收縮壓小 m于70mHg， 或測不到,正常,表淺靜脈 塌陷，cap 充盈遲緩,cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷,正常,尿少,少或無尿,20% （800ml）,20%40% （800 1600ml）,40% （ 1600ml）,（三）、心理狀況,因病情危重、并發(fā)癥多、搶救措施多，病人常易感到死亡威脅，可有焦慮、恐懼反應(yīng)。 護士應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)、專業(yè)技術(shù)水平，迅速、有條不紊地協(xié)助醫(yī)生搶救病人，增強病人的信賴感、緩解病人緊張的情緒。,（四）、輔助檢查,第一節(jié) 概述,（五）、治療要點,第一節(jié) 概述,四、護理問題與護理目標(biāo),五、護理措施,(一）急救護理,五、護理措施,（二）一般護理,第一節(jié) 概述,五、護理措施,（三）病情觀察,第二節(jié) 失血性休克病人的護理,(四)治療配合,1、擴容護理 立即建立靜脈雙通道補液，必要時中心靜脈置管。 補充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。 晶體液使用十分廣泛，其擴容作用維持較短。 膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。 補充容量往往超出臨床估計的丟失量。休克時間愈長，愈嚴重，補充量也愈大。,CVP與補液的關(guān)系,CVP BP 原 因 處理原則,補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分內(nèi)靜脈輸入， 血壓升高，CVP不變-血容量不足 血壓不變，CVP升高35cmH2O-心功能不全,(四)治療配合,2、應(yīng)用活性藥物的護理 血管收縮藥增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時應(yīng)急措施，保生命器官灌注。 血管擴張藥降低血管阻抗，降低心臟后負荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分擴容后用。 小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制速度，藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。 監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動脈收縮壓應(yīng)維持在110130mmHg以上，舒張壓6080mmHg較為理想。 避免血管收縮劑外滲，注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處普魯卡因局部封閉解除血管痙攣。,(五)配合治療原發(fā)病,3、配合處理原發(fā)病 外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理。 創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時給予止痛、骨折固定、必要時傷口處理。 失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時控制出血。 感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實屬必要。,4、糾正酸堿失衡 （1）糾正酸中毒 （2）皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用 改善毛細血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增強心肌收縮、擴張外周血管、促進糖原異生、并有中和毒素作用。 使用皮質(zhì)激素，一般主張早期、大劑量、短療程、靜脈給予。 （3）能量合劑、ATP-氯化鎂、vitC,5.維護重要器官功能,（1）維護心功能 洋地黃類藥可用于治療對擴容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。 常用西地蘭注射液0.20.4 mg靜注。 或以地高辛0.5 mg首劑靜注，并以 0.25mgd維持 糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。 心功不全要減慢滴速。,（2）肺功能不全的防治 休克最初復(fù)蘇時，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。 在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持 Pa02在70mmHg以上。 控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對防治肺功能不全有益。,（3）腎功能的維護 在休克糾正后依然少尿，則可使用利尿劑呋塞米40mg，靜注，如無反應(yīng)，半小時后加倍劑量重復(fù)使用。 為維護腎功能，治療休克時應(yīng)注意避免長時間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。 一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，及時糾正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。,6、預(yù)防感染,嚴格執(zhí)行無菌操作、避免醫(yī)源性感染 遵醫(yī)囑使用抗生素 協(xié)助患者有效咳嗽、加強口腔護理及呼吸道管理，加強尿管護理，預(yù)防肺部、泌尿系感染。 預(yù)防壓瘡 及時換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防傷口感染。,（五）心理護理,1、關(guān)心、安慰病人，多進行溝通，心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒。 2、適當(dāng)向病人或家屬說明病情變化及治療、護理的意義，以取得病人、家屬的配合。 3、以熟練、沉穩(wěn)的操作贏得病人、家屬的信賴。,（六)健康指導(dǎo),1、加強自我保護，避免損傷和其他意外傷害。 2、意外損傷后有活動性出血者應(yīng)就地包扎止血 3、搬動病人時應(yīng)平穩(wěn)，防止繼續(xù)損傷。 4、發(fā)生感染或高熱時應(yīng)及時就醫(yī)。,1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓下降 E、脈壓減小 2、關(guān)于休克護理，下列哪項不妥 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給熱水袋進行保溫 D、觀察每小時尿量 E、定時測血壓、脈搏,思考題,3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo) A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度 4、休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質(zhì)激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、補充血容量 B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰 6各種類型休克基本病理變化是 A血壓下降 B中心靜脈壓下降 C脈壓減小 D尿量減少 E有效循環(huán)血量銳減,7休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液 ACVP15cmH2O，血壓降低 DCVP15cmH2O，血壓正常 ECVP正常，血壓降低 8休克病人快速輸液時，應(yīng)警惕 A局部脹痛 B 液體滲出血管外 C血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E血壓升高,9男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)體溫驟升至41，脈搏112次分，血壓8565mmHg，其休克類型為 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神經(jīng)性休克 E.過敏性休克,10男性，30歲，雙下肢及胸腹部燒傷6小時，血壓7050mmHg，中心靜脈壓3cmH2O，尿量15ml/L，表明該病人存在 A.血容量嚴重不足 B.心功能不全 C.血容量過多 D.毛細血管過度收縮 E.腎功能不全,11休克病人男性，20歲，血容量已補足，血壓及中心靜脈壓均在正常范圍，但2日來每小時尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A血容量仍不足 B心功能不全 C腎功能衰竭 D腎上腺皮質(zhì)功能不全 E抗利尿激素分泌過多,12王某，40歲，感染性休克，監(jiān)測CVP18cmH2O，BP8060mmHg，尿量20ml/小時，應(yīng)如何處理： A.按原速輸液，加利尿劑 B.減慢輸液 C.加速輸液 D.減慢輸液，給強心劑 E.維持