課件：泌尿男生殖系統(tǒng).ppt

泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷,泌尿外科學(xué)（Urology）是外科學(xué)的一門分支學(xué)科，專門研究和防治男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及腎上腺的外科疾病。,第一節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀,一、疼痛 1、腎和輸尿管痛 當(dāng)患腎使腎包膜擴(kuò)張或炎癥或者收集系統(tǒng)擴(kuò)張時(shí)，都會(huì)發(fā)生腎和輸尿管痛。由患腎所致的疼痛一般為鈍痛，呈持續(xù)性，疼痛區(qū)域主要在肋脊角；但也可以為銳痛。 由腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻、輸尿管擴(kuò)張引起的疼痛，為腎絞痛（ renal colic ）。其特點(diǎn)是絞痛，呈陣發(fā)性，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗，伴惡心、嘔吐。多見(jiàn)于輸尿管結(jié)石、腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管血塊堵塞等。,2 、膀胱痛 由于急性尿潴留所致膀胱過(guò)度擴(kuò)張，疼痛發(fā)生于膀胱附近的恥骨上區(qū)域。但慢性尿潴留即使膀胱平臍，亦可不引起疼痛，或略感不適。 由于膀胱感染，疼痛常呈銳痛、燒灼痛，在男性通常放射至尿道陰莖部的遠(yuǎn)端，而女性則放射至整個(gè)尿道。,3 、前列腺痛 由于急性炎癥可引起會(huì)陰、直腸、腰骶部疼痛，有時(shí)可牽涉及恥骨上區(qū)、腹股溝區(qū)及睪丸。 4 、陰囊痛 由睪丸或附睪病變引起，包括外傷、精索扭轉(zhuǎn)、睪丸或附睪附屬物扭轉(zhuǎn)以及感染，附睪炎為最多見(jiàn)。睪丸扭轉(zhuǎn)和急性附睪炎時(shí)，均可引起陰囊劇烈疼痛，兩者需予進(jìn)一步鑒別。睪丸痛亦可由于腎絞痛或前列腺炎癥放射引起。,二、排尿改變 1、尿頻 2、尿急 3、尿痛 4、排尿困難 包含排尿躊躇、費(fèi)力 、不盡感、尿線無(wú)力、分叉、變細(xì)、滴瀝等。,5 尿流中斷 排尿中突發(fā)尿流中斷伴疼痛，大多是由于膀胱結(jié)石在膀胱頸部形成球狀活塞，阻斷排尿過(guò)程而引起的。 6 尿潴留 分急性和慢性兩類。 急性尿潴留見(jiàn)于膀胱出口以下尿路嚴(yán)重梗阻，突然不能排尿，使尿液滯留于膀胱內(nèi)。 慢性尿潴留見(jiàn)于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱。臨床上表現(xiàn)為排尿困難，恥骨上區(qū)不適，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)充盈性尿失禁。,7 尿失禁 為尿不能控制而自行流出。 尿失禁可分為以下四種類型： （1）真性尿失禁，又稱完全性尿失禁。 （2）假性尿失禁，又稱充盈性尿失禁。 （3）急迫性尿失禁 （4）壓力性尿失禁：當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高（咳嗽、噴嚏、大笑、屏氣等）時(shí)，尿液不隨意地流出。主要見(jiàn)于女性，特別是多次分娩或產(chǎn)傷者。,8 漏尿 指尿不經(jīng)尿道口而由泌尿道瘺口中流出，如輸尿管陰道瘺、膀胱或尿道陰道瘺、臍尿道瘺、先天性輸尿管異位開口及膀胱外翻等。病人經(jīng)陰道漏尿時(shí)常自稱尿失禁，應(yīng)予以鑒別。 9 遺尿 除正常自主性排尿外，睡眠中無(wú)意識(shí)地排尿。新生兒及嬰幼兒為生理性， 3 歲以后除功能性外，可因神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，應(yīng)予泌尿系統(tǒng)檢查。,三、尿液改變 1、尿量 正常人 24 小時(shí)尿量為 1000 一 2000 ml 。每日尿量少于 100 ml 為無(wú)尿，少于 400 ml 為少尿。 2、尿的肉眼觀察 血尿 分肉眼血尿及鏡下血尿；肉眼血尿又分初始血尿，終末血尿，全程血尿。 膿尿、乳糜尿、氣尿,四、尿道分泌物 大量粘稠、黃色的膿性分泌物是淋菌性尿道炎的典型癥狀。少量無(wú)色或白色稀薄分泌物為支原體、衣原體所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出現(xiàn)少量乳白色、粘稠分泌物。血性分泌物提示尿道癌。,五、男性性功能癥狀 根據(jù)臨床表現(xiàn)可有性欲改變、勃起功能障礙、射精障礙（早泄、不射精和逆行射精）等。最常見(jiàn)為勃起功能障礙和早泄。,第二節(jié) 泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查,一、體檢 1、腎檢查 望診 觸診：病人仰臥位，檢查者左手置于肋脊角并向上托起脅腹部，右手在同側(cè)肋緣下進(jìn)行深部觸診。觸診過(guò)程中囑病人慢慢地深呼吸。腎隨呼吸上下移動(dòng)。大的腎臟腫塊可觸及。 叩診：肋脊角的叩擊痛陽(yáng)性提示潛在的炎性腫脹或包塊，如腎盂腎炎、上尿路結(jié)石梗阻等。 聽診：疑為腎動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤形成或動(dòng)靜脈畸形的病人，在上腹部?jī)蓚?cè)肋脊角處聽診，有無(wú)血管雜音，很有診斷意義。,2 輸尿管檢查 沿輸尿管行徑進(jìn)行深部觸診，有無(wú)包塊或觸痛。 3 膀胱檢查 望診：病人取仰臥位時(shí)可以看到過(guò)度充盈的膀胱。 觸診：當(dāng)膀胱中有 150 ml 以上的尿液時(shí)，膀胱即可在恥骨聯(lián)合水平上被觸及。 叩診：膀胱叩診對(duì)檢查膀胱是否充盈特別有用，尤其是肥胖或腹肌難以放松的病人。由恥骨聯(lián)合部位向上叩診，充盈膀胱呈濁音區(qū)。,4 男性生殖系統(tǒng)檢查 （1）陰莖和尿道口 望診：有無(wú)包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)和包皮嵌頓。陰莖頭有無(wú)腫塊、潰瘍、糜爛及惡臭味。陰莖有無(wú)皮損、偏斜或屈曲畸形，尿道口位置，尿道口是否紅腫、有無(wú)分泌物等。 觸診：海綿體有無(wú)硬結(jié)對(duì)判斷陰莖海綿體硬結(jié)癥 很重要。尿道有無(wú)硬塊、結(jié)石或壓痛。,（2）陰囊及其內(nèi)容物應(yīng)取站立位。望診：陰囊是否發(fā)育。陰囊皮膚有無(wú)紅腫、增厚。陰囊腫塊或精索靜脈曲張也能在望診中被發(fā)現(xiàn)。觸診：首先檢查睪丸，然后是附睪，以及索狀結(jié)構(gòu)，最后是腹股溝外環(huán)。檢查應(yīng)用大拇指、示指和中指來(lái)完成。仔細(xì)依次地進(jìn)行觸診將有助于發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)容物異常。注意大小、質(zhì)地、形狀及有無(wú)腫塊。注意輸精管粗細(xì)、有無(wú)結(jié)節(jié)。陰囊內(nèi)睪丸缺如時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查同側(cè)腹股溝。所有的陰囊腫塊都應(yīng)進(jìn)行透照試驗(yàn)，如透照出紅光常提示腫塊為囊性、充滿液體。睪丸鞘膜積液時(shí)陽(yáng)性，但睪丸腫瘤伴鞘膜積液亦常見(jiàn)。,( 3 ）直腸和前列腺：取側(cè)臥位、胸膝位、仰臥位或站立彎腰體位作直腸指檢。對(duì)于檢查者來(lái)說(shuō)，在手指套上涂上足夠的潤(rùn)滑劑，并注意輕柔緩慢地檢查是非常重要的。檢查者不僅要對(duì)前列腺進(jìn)行詳細(xì)的檢查，而且應(yīng)該仔細(xì)觸診整個(gè)直腸以發(fā)現(xiàn)是否有其他異常。正常前列腺栗子形大小、較平，質(zhì)地韌、有彈性，后面能觸及中間溝，表面光滑。注意前列腺的大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛，中間溝是否變淺或消失。 前列腺按摩方法：檢查前病人應(yīng)排空膀胱。檢查者作直腸指檢，自前列腺兩側(cè)向中間溝，自上而下縱向按摩二、三次，再按摩中間溝一次，將前列腺液擠入尿道，并由尿道口滴出，直接收集前列腺液后送檢。急性前列腺炎時(shí)禁忌按摩。在正常情況下精囊不能觸及，只有當(dāng)梗阻或感染而精囊變大時(shí)可通過(guò)直腸指檢觸及。,5 女性尿道、陰道檢查取截石位。望診：識(shí)別尿道口，注意其大小、位置以及有無(wú)肉阜或腫瘤、有無(wú)陰道膨出等。通過(guò)增加腹內(nèi)壓如咳嗽，可以誘發(fā)壓力性尿失禁病人的尿漏。觸診：在檢查陰道前壁時(shí)，可同時(shí)檢查尿道、膀胱頸和膀眺胱三角區(qū)。雙合診檢查可以了解浸潤(rùn)性膀胱癌侵犯周圍組織的程度。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、尿液檢查 尿常規(guī)、尿沉渣、尿三杯試驗(yàn)、尿細(xì)菌學(xué)檢查、尿細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱腫瘤抗原 2、腎功能檢查 尿比重、血尿素氮和血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、酚紅排泄試驗(yàn),3、前列腺特異性抗原（PSA）：具有前列腺組織特異性。血清 PSA 正常值為0-4 ng/ml 。如血清 PSA l0ng/ml 應(yīng)高度懷疑前列腺癌。PSA可用于前列腺癌的篩選、早期診斷、分期、療效評(píng)價(jià)和隨訪觀察。經(jīng)直腸指檢、前列腺按摩和穿刺、前列腺電切以及前列腺炎發(fā)作時(shí)，血清PSA 均有不同程度的升高，宜間隔 2 周或以上再檢查血清 PSA 。某些藥物如非那雄胺對(duì)血清PSA 亦有影響。測(cè)定游離 PSA（fPSA）與總PSA（tPSA）的比值有助于鑒別良性前列腺增生癥和前列腺癌。,4、前列腺液檢查 正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄；涂片鏡檢可見(jiàn)多量卵磷脂小體，白細(xì)胞 10 個(gè)高倍視野。懷疑細(xì)菌性前列腺炎時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 5、精液分析 精液分析是評(píng)價(jià)男性生育力的重要依據(jù)。精液標(biāo)本的收集采用手淫、性交體外排精或取精器獲得精液標(biāo)本的方法，檢查前 5 天應(yīng)無(wú)性交或手淫。精液分析正常值范圍見(jiàn)下表,三、診斷性器械檢查 1、導(dǎo)尿管 按材料、形狀、大小、用途等有各種類型導(dǎo)尿管，目前最常用的是氣囊（Foley）導(dǎo)尿管。以法制（ F ）為計(jì)量單位， 21F 表示其周徑為21mm，直徑為7mm 。用于測(cè)定殘余尿、注入造影劑確定有無(wú)膀胱損傷或引流尿液、解除尿潴留等。使用 Foley 導(dǎo)尿管，在氣囊充氣或水之前，必須先確認(rèn)導(dǎo)尿管尖端已進(jìn)入膀胱。否則因氣囊位于后尿道，并予以充氣或水，常造成后尿道損傷而出血。殘余尿測(cè)定應(yīng)在病人排盡尿后立即插入導(dǎo)尿管進(jìn)行。正常時(shí)無(wú)殘余尿。,2 、尿道探條 通常是金屬材料制成（見(jiàn)前圖）。一般選用 18-20F探條擴(kuò)張狹窄之尿道。進(jìn)入尿道必須很小心，不能用暴力推進(jìn)，以防后尿道破裂，應(yīng)使其平滑地通過(guò)尿道進(jìn)人入膀胱。,3 膀胱尿道鏡 標(biāo)準(zhǔn)的膀胱尿道鏡由外鞘、固定器和鏡管組成。鏡管有0、30、70的視角，可在尿道、膀胱內(nèi)進(jìn)行全面的檢查，用活檢鉗取活體組織作病理學(xué)檢查；通過(guò)插管鏡經(jīng)雙側(cè)輸尿管口插入輸尿管插管，作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，亦可進(jìn)行安置輸尿管支架作內(nèi)引流。尿道狹窄、膀胱炎癥或膀胱容量過(guò)小不能作此檢查。,4 輸尿管鏡和腎鏡 有硬性、軟性兩種類型。輸尿管鏡一般經(jīng)尿道、膀胱置入輸尿管及腎盂；腎鏡通過(guò)經(jīng)皮腎造瘺進(jìn)入腎盞、腎盂?？梢灾苯痈Q查輸尿管、腎盂內(nèi)有無(wú)病變，亦可直視下取石、碎石，切除或電灼腫瘤，取活體組織檢查。適用于尿石癥、原因不明肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性、輸尿管充盈缺損等。,5 尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定 借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測(cè)定尿路輸送、儲(chǔ)存、排出尿液的功能，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評(píng)定療效提供客觀依據(jù)。目前臨床上主要用于診斷下尿路梗阻性疾?。ㄈ缜傲邢僭錾Y）、神經(jīng)源性排尿功能異常、尿失禁以及遺尿癥等。,6 前列腺細(xì)針穿刺活檢 可以判斷前列腺結(jié)節(jié)或PSA異常時(shí)前列腺的良惡性病變。對(duì)確診前列腺癌有決定性意義。分經(jīng)直腸或會(huì)陰部?jī)煞N途徑。定位可用手指或超聲引導(dǎo)，后者可明顯提高操作的準(zhǔn)確性和減少感染率。,四、影像學(xué)診斷 1 . B 超 B超作為泌尿外科疾病的篩選、診斷和隨訪而廣泛應(yīng)用，亦用于介入治療。 臨床上可用于確定腎腫塊性質(zhì)、膀胱腫瘤、結(jié)石和腎積水；測(cè)定殘余尿、測(cè)量前列腺體積等。亦用于檢查陰囊腫塊，查清睪丸和附睪的位置關(guān)系。特殊的探頭經(jīng)直腸作360旋轉(zhuǎn)檢查，有助于對(duì)前列腺腫瘤的診斷和分期。多普勒超聲儀可顯示血管內(nèi)血流情況，如診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。在B超引導(dǎo)下，可行穿刺、引流及活檢等。由于B超不需要用造影劑，不影響腎功能，可用于腎衰竭病人，亦用于禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受X線照射的病人。但超聲檢查有時(shí)受骨骼、氣體等的干擾而影響診斷的正確性。,2 . X 線檢查 尿路平片（ KUB ) ：平片可顯示腎輪廓、位置、大小，腰大肌陰影，不透光陰影以及骨性改變?nèi)缂怪鶄?cè)彎、脊柱裂、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、脫鈣等。攝片前應(yīng)作充分的腸道準(zhǔn)備。 排泄性尿路造影：即靜脈尿路造影（ IVP ) ，能顯示尿路形態(tài)是否規(guī)則，有無(wú)擴(kuò)張、推移、壓迫和充盈缺損等；同時(shí)可了解分側(cè)腎功能。造影前應(yīng)作碘過(guò)敏試驗(yàn)。妊娠及腎功能嚴(yán)重?fù)p害為禁忌證。 CT ：有平掃和增強(qiáng)掃描兩種檢查方法。平掃可清楚顯示結(jié)石位置、大小及腎積水情況。增強(qiáng)掃描（CTU）已逐漸取代靜脈尿路造影。其優(yōu)點(diǎn)是病變?cè)谧⑷朐煊皠┣昂蟊憩F(xiàn)不同而被識(shí)別。適用于鑒別腎囊腫和腎實(shí)質(zhì)性病變，確定腎損傷范圍和程度，腎、膀胱、前列腺癌及腎上腺腫瘤的診斷和分期。能顯示腹部、盆腔轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)。,逆行腎盂造影 順行腎盂造影 膀胱尿道造影：采用導(dǎo)尿管置入膀胱或尿道后注入造影劑，可顯示膀胱形態(tài)及其病變?nèi)鐡p傷、畸形、瘺管、及膀胱腫瘤等。排泄相可顯示膀胱輸尿管回流及尿道病變。 血管造影：血管造影的方法有直接穿刺、經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺插管、選擇性腎動(dòng)脈、靜脈造影以及數(shù)字減影血管造影（ DSA ）。適用于腎血管疾病、腎損傷、腎實(shí)質(zhì)腫瘤等?？蓪?duì)晚期腎腫瘤進(jìn)行栓塞治療。,3 磁共振成像（ MRI） 能顯示被檢查器官組織的功能和結(jié)構(gòu)，并可顯示臟器血流灌注信息。對(duì)分辨腎腫瘤的良、惡性，判定膀胱腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁的深度、前列腺癌分期，確診偶然發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫塊等，可以提供較 CT 更為可靠的依據(jù)。 磁共振血管成像（ MRA ）適用于腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)靜脈瘺、腎動(dòng)脈狹窄、腎靜脈血栓形成；腎癌分期，特別是了解侵犯腎血管的情況以及腎移植術(shù)后血管通暢情況。 磁共振尿路成像（ MRU ）是一種磁共振水成像。無(wú)需造影劑和插管而顯示腎盞、腎盂、輸尿管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，是了解上尿路梗阻的無(wú)創(chuàng)檢查。 MRU 已逐步在臨床上得到應(yīng)用和推廣。但是，有起搏器或金屬支架的病人不宜行 MRU 。,4 放射性核素顯像 其特點(diǎn)是核素用量小，幾乎無(wú)放射損害，但能在不影