危及生命的嚴重心律失常的診斷和急救處理.doc

危及生命的嚴重心律失常的診斷和急救處理作者：上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院急診科惠小平 一、 陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）病因（一）臨床特點突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。（二）心電圖特點理應分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導阻滯或因差異傳導時可寬大畸形，STT可有繼發(fā)性改變（圖-1）。 圖1陣發(fā)性室上性心動過速 （三）急救處理可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時使用，應為臨床醫(yī)生所注意。1.機械刺激迷走神經(jīng)的方法（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作（Valsava 法）；（3）頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時按摩，以防引起腦部缺血；（4） 壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。2、抗心律失常藥物的應用（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復可重復1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復律者可重復1次；（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁。3、電復律 藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學障礙者，可考慮同步直流電復律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌。二、陣發(fā)性室性心動過速（PVT）病因（一）臨床特點為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。（二）心電圖特點（與陣發(fā)性室上性心動過速的區(qū)別）連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機會可發(fā)生心室奪獲 （圖-2）。 圖2陣發(fā)性室性心動過速（三） 急救處理應做緊急處理，爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應做好直流電同步復律的準備，伴有休克者應予抗休克及必要的病因治療。1. 利多卡因為首選藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時。2. 普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導阻滯等。3. 普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復1次，直至心律失常被控制或總量達1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應立即停止注射。4. 胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。5. 苯妥英鈉最佳適應征有為洋地黃中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復靜注100mg，總量2小時內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴重心動過緩等。6. 溴芐胺5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時隔15-30分鐘重復應用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴重低血壓。禁忌證為嚴重心衰、休克等。7.電復律對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應用同步直流電復律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律。三、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）（一）臨床特點尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機理與折返有關(guān)，因心肌細胞傳導緩慢、心室復極不一致引起。常反復發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因為各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。（二）心電圖特點基礎心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。室速發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè) （圖-3）。 圖3尖端扭轉(zhuǎn)型室速 （三） 急救處理1. 對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1） 靜脈補鉀和補鎂低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低，使復極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。（2） 異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎心率，使心室復極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。（4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律。（5）對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥物應用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）（1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30 mg，日3次口服。阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器。（3）患者應避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物。四、心室撲動與顫動（VF.Vf）病因（一） 臨床特點心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。（二）心電圖特點1. 心室撲動無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬（圖-4）。 圖4心室撲動 2. 心室顫動心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅0.5mV）和細顫型（室顫波幅0.2mV預示病人存活機會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較?。▓D-5）。圖5心室顫動 （三）急救處理1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進行電除顫，若室顫波甚細，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。2.在沒有除顫設備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應立即單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復蘇術(shù)之基本生命支持；同時也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復快捷和確切，用藥方法同室速的處理。五、預激綜合征伴快速性心律失常（一） 臨床特點預激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應期短的旁路下傳，預激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預激性房室折返性心動過速。（預激綜合征的解剖分類）（二） 心電圖特點1. 預激綜合征合并室上性心動過速（1） 順向型房室折近性心動過速呈反復發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導阻滯或室內(nèi)差異性傳導時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替。（2） 逆向型或預激性房室折返性心動過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應引起注意。2.預激綜合征并發(fā)房顫大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預激形，極少數(shù)呈部分預激或室上性，血流動力學改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命(圖-6)。圖6預激綜合征發(fā)房顫 （三）急救處理1 藥物治療（1） 主要作用于房室結(jié)的藥物通過延長房室結(jié)的不應期，終止順向型折返性心動過速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復1次）等。但對逆向型折返性心動過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應期，應禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。（2） 主要作用于旁路的藥物其共同特征是延長旁路有效不應期，主要用于沖動經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動過速和房顫。目前認為應首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達1000mg）?？岫∩杏锌s短房室結(jié)有效不應期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時1次，共用5次。1-2天無效，增至0.3或0.4g，每2小時1次，共用5次。（3） 作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。2 直流電復律是緊急處理預激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學障礙應首選電復律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復律，電擊能量一般選100-150焦耳。六、嚴重的緩慢型心律失常（一） 臨床特點嚴重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、度型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及度房室傳導阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音。（二）心電圖特點1竇房阻滯度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱Morbiz 型；另一種竇房傳導逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導時間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（文氏現(xiàn)象），稱為Morbiz I型。度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別（圖-7）。 圖7度竇房阻滯 2度型房室傳導阻滯又稱Morbiz 型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），幾個P波之后脫落一個ORS波，呈3：2、4：3等傳導阻滯。度型易發(fā)展成度（圖-8）。 圖8度型房室傳導阻滯 3高度房室傳導阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導阻滯（圖-9）。 圖9高度房室傳導阻滯 4度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并度房室傳導阻滯（圖-10）。 圖10度房室傳導阻滯 （三）急救處理救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進傳導，以改善或保證重要器官的血供；同時還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心動過緩及傳導阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。1 藥物治療（1） 異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5