【醫(yī)學ppt課件】急診抗感染治療的診療思維

急診抗感染治療的診療思維,北京協(xié)和醫(yī)院急診科病譜分析,急診患者死亡病因分析,呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1,一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例,唐銳先等。中國急救醫(yī)學。2007年第10期第901頁-904頁。,呼吸,創(chuàng)傷(外科),循環(huán),消化,中毒,猝死,自殺,死因不祥及其他,絕大多數(shù)死于感染,創(chuàng)傷引起死亡與感染相關,搶救觀念： 白金十分鐘 黃金一小時 有效液體復蘇,死亡原因： 1.重要臟器損傷 2.失血性休克 3.感染及相關并發(fā)癥,北京協(xié)和醫(yī)院急診科感染病譜,急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1,郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等。世界急危重病醫(yī)學雜志。2006年第5期第1512頁-1515頁 薛曉艷。中華急診醫(yī)學雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 國外學者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療2 復雜性腹腔內感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病 膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3,急診科常見的感染性疾病,感染給急診帶來的挑戰(zhàn),30%以感染相關性 疾病入院 80%使用抗生素 15%的病人出現(xiàn) 循環(huán)不穩(wěn)定 休克 重要臟器受累 70%急診停留15天以上的病人需要加用抗生素,新發(fā)感染性疾病威脅著人類健康,至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn),Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.,為什么要重視急診科感染的診治,感染病人構成最最復雜 CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科 真正意義上的嚴重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI HAI，常滯留急診科,死亡年齡-65=生產(chǎn)力丟失,可能死亡分級 心源性猝死和窒息數(shù)秒或分 大出血數(shù)分或小時 嚴重感染小時或數(shù)天 腫瘤數(shù)月或年 免疫病數(shù)年或數(shù)十年,什么導致重度感染有人的死亡,重要臟器功能被破壞 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 過度炎癥反應造成機體功能障礙 SIRS 休克 ARDS MODS,急診科醫(yī)師面對的難點,面對大量社區(qū)獲得性感染： 如何分層識別高危人群 面對大量的醫(yī)院獲得性感染HAI： 如何識別嚴重感染 如何推斷病原體和耐藥菌的可能性 如何合理選擇抗感染治療方案： 預防用藥的指征和方法 治療用藥的選擇,接觸感染（Approach infection),微生物學診斷 時間短，缺乏細菌學和藥敏資料 厭氧菌等特殊致病菌的檢測困難 留送標本不當和解讀報告困難 認識誤區(qū)： 重癥感染 vs 醫(yī)院感染 醫(yī)院感染 vs 耐藥菌感染 疾病診斷不清或延遲,抗感染治療面臨的問題和困惑,不該用時亂用 預防用藥的混亂 非典型菌、病毒及混合感染時濫用抗生素 靜脈用藥比例過高或從不序貫口服 復雜問題簡單化，忽視方案個體化 該用時不用 面對危重病人的嚴重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案,導致嚴重后果的基礎,細菌的破壞作用 一個大腸桿菌 8小時后，1個細胞可繁殖到200萬上 10小時后可超過10億 24小時后，細菌繁殖的數(shù)量可龐大到難以計數(shù)據(jù)和程度 外毒素：細菌分泌到菌體外 內毒素：細菌細胞壁中,急診臨床策略,細菌的量是致傷能力的基礎 直接破壞力強 殺滅后釋放的內毒素多,集中優(yōu)勢兵力，各個殲破敵人,觀念上的爭議 與未來的不可知性.,不治療坐以待斃,不充分治療坐失戰(zhàn)機,急診“社區(qū)獲得性感染”的原則 -開始就要正確,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細菌細菌，細菌非典型病原體、其它 掌握致病菌的耐藥狀況 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理,病人是否“感染”,臨床征象 發(fā)熱 皮疹 白細胞變化 其他變化 胸痛 腹痛,哪兒感染了 紅腫熱痛 呼吸道癥狀 腹部癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 其他,什么引起的感染,細菌 需氧G+球菌 需氧G-桿菌 厭氧菌 病毒 真菌 支原體 立克次體 衣原體 原蟲,臨床特點 膿點兒 出血點 休克 部位 呼吸道 消化道 泌尿系 皮膚,哪個部位或器官的感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 軟組織 循環(huán)系統(tǒng),上呼吸道感染 肺炎 社區(qū)活動性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 AECOPD,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細菌細菌，細菌非典型病原體、其它 掌握致病菌的耐藥狀況 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理,多個國家和地區(qū)CAP的病因學調查結果,張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學.武漢大學出版社.2007.,肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體,非典型病原體占有重要地位,全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1,歐洲:21%,美國: 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亞洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學,Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11,流感嗜血桿菌是AECOPD最常見的病原菌1,早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主,急診“社區(qū)呼吸道感染”的抗生素選擇,無論是哪種呼吸道感染性疾病都應當選擇廣譜、涵蓋非特異性病原體的治療方案,是啥玩意引起的感染哪？ 細菌 病毒 支原體,腹腔內感染,常見于 急性闌尾炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎 空腔臟器穿孔感染 泌尿系統(tǒng)感染 婦科感染,常見細菌 大腸桿菌,復雜性腹腔內感染流行病學,Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.,702例腹腔內感染患者不同細菌的發(fā)病率1,也應當選擇廣譜抗菌藥物,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理,哪個感染更重些？,體溫39 白細胞 15000/mm3 皮膚膿腫 急性腸炎 急性肺炎 急性胰腺炎 急性腦膜腦炎 免疫力低下,Pneumonia Severity Index(1),Step 1: Stratify to Risk Class I vs. Risk Classes II-V Presence of: Over 50 years of age Yes/No Altered mental status Yes/No Pulse 125/minute Yes/No Respiratory rate 30/minute Yes/No Systolic blood pressure 90 mm Hg Yes/No Temperature 35C or 40C Yes/No History of: Neoplastic disease Yes/No Congestive heart failure Yes/No Cerebrovascular disease Yes/No Renal disease Yes/No Liver disease Yes/NoIf any “Yes“, then proceed to Step 2If all “No“ then assign to Risk Class IStep 2:,Pneumonia Severity Index(2),Stratify to Risk Class II vs III vs IV vs V Demographics Points Assigned If Male +Age (yr) If Female +Age (yr) 10 Nursing home resident +10 Comorbidity Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive heart failure +10 Cerebrovascular disease +10 Renal disease +10,Physical Exam Findings Altered mental status +20 Pulse 125/minute +20 Respiratory rate 30/minute +20 Systolic blood pressure 130 = Risk Class V,社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分臨床指標分值 意識障礙 1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸頻率30次/分 1 收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg 1 年齡65歲 1 總評分分值CURB-65評分 死亡率（%） *建議 0 00.6 低危，院外治療 1 2.7 2 6.8 短期住院，或密切觀察下院外治療 3 14 4或5 27.8 重癥肺炎，住院或ICU治療,評分標準給我們的幫助,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價標準的優(yōu)勢 社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估CAP患者病情 有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經(jīng)驗治療 第五步 初始經(jīng)驗治療的評價和處理,初始經(jīng)驗治療的考慮,懷疑感染存在時，立即應用抗生素進行經(jīng)驗性治療 選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌 廣譜抗生素使用在前 立即進行細菌學檢查，并及時調整為目標治療 有重癥可能性時，應用強有力的抗生素,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,不同嚴重程度的感染相關策略,危重起始充分治療 起始1H之內 扼殺在搖籃中 充分正確、足量 范圍廣：涵蓋可能的各種微生物 藥量夠：任何時刻藥物都在有效濃度之上 足時間：直至殺死最后一個細菌 輕中度初始序貫治療 及時4小時之內 安全不良反應小 廣譜覆蓋可能的病原體 適量使用應該使用的劑量和時間,早期使用抗生素對預后的影響,對18,209例胸片確診為肺炎的年齡65歲的醫(yī)?；颊哌M行一項國際性、隨機抽樣的回顧性研究 預后取決于使用抗生素的時間: 住院死亡率 30天死亡率 住院中位數(shù)超過5天的患者比率% 30天再次住院率,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,早期使用抗生素對預后的影響,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,多變量分析篩選出的與病死率相關的 獨立危險因素研究,Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31,有效的初始治療可明顯降低患者病死率,相對危險度,不恰當?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,恰當?shù)某跏贾委?不恰當?shù)某跏贾委?Mortality*,Valles, 2003,* 指感染相關的死亡率,Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624,何謂“有效及不恰當”依據(jù)指南,治療失敗率,死亡率,Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62,p=0.03,p=0.008,指南：新技術、新設備與醫(yī)生經(jīng)驗融合的結晶,指南的建議,可能的病原 可能的部位 組織濃度 充分掌握抗菌藥物特性 抗菌譜、體外活性、組織穿透性 內酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內酯？ 氟喹諾酮類？ 抗菌藥物用法和劑量 評估抗菌藥物安全性 其它,抗生素殺菌機制,常見抗菌藥物抗菌機制與抗菌譜,“”對多數(shù)菌敏感；“O”對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“”尚無資料。,致病菌耐藥性的評估,耐藥性數(shù)據(jù)來源于流行病學資料 關注細菌耐藥性變遷的趨勢 耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢，并與內酰胺類存在交叉耐藥 我國大環(huán)內酯對肺炎鏈球菌耐藥性超過70 我國已有耐大環(huán)內酯肺炎支原體臨床株報道，并呈高度耐藥趨勢(2009)1,Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162,肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴重，呈蔓延趨勢,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年報道首次分離出耐大環(huán)內酯肺炎支原體,1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體,2005年中國首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體,2007年法國出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株,日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株,2002-2006年日本肺炎支原體對大環(huán)內酯耐藥情況日趨嚴重,尚無文獻報道對四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株,國外指南的推薦,*既往3月使用過抗菌藥物,在我國指南的推薦,常見抗菌藥物抗菌機制與抗菌譜,“”對多數(shù)菌敏感；“O”對多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“”尚無資料。,喹諾酮的組織穿透力,1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德熱病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國外說明書 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331,a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值,常見抗感染藥物主要不良反應,汪復等。實用