重型顱腦損傷的治療ppt課件.ppt

重型顱腦損傷的治療,1,重型顱腦損傷,顱內(nèi),全身,低血壓,缺氧,腦血流量 ,出血,腦灌注壓 ,血管擴(kuò)張,顱內(nèi)壓 ,腦血流 ,腦水腫,代謝失償,2nd 損害,D C B A,2,缺血,供給 灌注,需求 代謝,3,2nd 損害,顱內(nèi)高壓 腦水腫 血管痙攣 低灌注 發(fā)熱 癲癇,缺血,4,神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室基礎(chǔ)監(jiān)測(cè),5,腦灌注壓 = 平均動(dòng)脈壓 顱內(nèi)壓,6,多參監(jiān)護(hù),顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 經(jīng)顱多普勒 頸靜脈血氧飽和度 rSO2 腦電圖 EP 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),腦灌注壓，腦脊液引流 腦血管血流動(dòng)力學(xué) 腦組織代謝 局部代謝 皮層功能 皮層下功能 腦氧分壓，二氧化碳分壓、PH、溫度,7,顱內(nèi)高壓處理,ICP 20 mmHg,腦脊液引流35cc,鎮(zhèn)靜藥和肌松藥,過(guò)度通氣,2nd Tier,1st Tier,CPP 60 mmHg CVP 615 mmHg PaCO2 35 mmHg SaO2 100% Hb, Na, BT Head, neck,頭CT檢查,Mannitol,去骨瓣減壓,8,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)VS神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，GCS 早于46小時(shí),9,10,ICP監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥,指南 Head injury (2000,J Neurotrauma) ICH (1999, Stroke),GCS 8,11,正常ICP,成人正常ICP : 5-15 mmHg 嬰兒: 3-7 mmHg ICP升高: ICP 20 mmHg,BP,ICP,12,保持CPP 70mmHg,指南 重型顱腦損傷(2007) 腦出血 (2007),13,通過(guò)腫脹的腦組織擠入動(dòng)脈血,2000 Lancet,CPP 處理,14,體位,30 15 0,15,頭抬高30,16,藥物 3%NaCl,17,37,Mannitol,30,甘油,18,3% NaCl,19,Mannitol,20,CPP 記錄 早期,左旋去甲腎 多巴胺 鎮(zhèn)靜藥 肌松藥 Mannitol 晶體液 膠體液,保持 CPP 70mmHg,氣管插管 鼻飼胃管 中心靜脈壓 ICP TCD 低溫 頸靜脈血氧飽和度,21,常見(jiàn)問(wèn)題,肺部并發(fā)癥 血壓控制 高入量和出量 復(fù)雜的過(guò)程,Huang et al. J Clin Neuro ( accept),22,傳統(tǒng)順序 NICU 常規(guī) 術(shù)后禁食水 靜脈 1500c.c. 2.5% GS qd 西咪替丁 1amp q6h 甲強(qiáng)龍 1vial q6h 抗生素 Mannitol 150c.c.q6h 適合病人給予苯妥英鈉,CPP 記錄 NICU 常規(guī) 鼻飼胃管（盡早） 靜脈 1500 N/S qd+10%羥乙基淀粉 2bts qd ICP , 頸靜脈血氧飽和度,潮氣末端CO2 監(jiān)護(hù), 冰毯, 保持基礎(chǔ)體溫 36-37c, 如果基礎(chǔ)體溫 38 c, 降溫處理 胃復(fù)安 1amp q8h H 抗生素 H2受體阻滯劑 Mannitol 150c.c.q6h if ICP 20mmHg, & prn if ICP25mmH 大侖丁750mg IV drip, then 100mg IV drip q8h *7days 保持 CPP 70mmHg 保持 I/O hour balance 30 c.c. 左旋去甲腎 1amp/100c.c.NS 4-10c.c. 多巴胺 2amp/250c.c. 5-8cc.c/hr 丙泊酚 5-15c.c/hr 苯磺阿曲庫(kù)銨（肌松藥）4 amps/50NS, 8-15cc/hr 維持 Na= 145, K=3.54.5 維持 潮氣末端CO2 30-35mmHg 維持 CVP 6-15 cmH2O 維持 尿量300/hr 痰、腦脊液、尿培養(yǎng)，隔日一次，連續(xù)3次 IF ICP30mmHg,CPP38.5 Call#0950365157#,R2,10 years later,23,治療記錄的演變,以ICP為目標(biāo) (93-96) 維持 ICP 20 mm Hg 限制液量 加強(qiáng)過(guò)度通氣 以CPP為目標(biāo) (97-00) CPP 70 mm Hg 給予適當(dāng)液量 升壓 膠體，鎮(zhèn)靜藥 以改良 CPP 為目標(biāo) (01-03) TCD監(jiān)測(cè)保持足夠的腦血流量 CPP 60 mm Hg 膠體，鎮(zhèn)靜藥,Huang et al. J Clin Neuro 2006,24,并發(fā)癥,25,臨床結(jié)果,Huang et al. J Clin Neuro (2006),26,GCS 6-8,Huang et al. J Clin Neuro (2006),27,GCS 3-5,Huang et al. J Clin Neuro (2006),28,高滲鹽水VS甘露醇,29,30,高滲鹽水對(duì)ICP和CPP的影響,ICP: Intracranial pressure, CPP: Cerebral perfusion pressure MFV: mean flow velocity, PI: Pulsatility index,31,高滲鹽水對(duì)電解質(zhì)的影響,(cont.),32,(cont.),33,Hypertonic Saline 3% 200c.c./hr,34,降低顱內(nèi)壓 機(jī)械通氣,鎮(zhèn)靜藥和肌松藥,35,鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜藥 肌松藥 神經(jīng)肌肉阻滯劑,給藥順序,36,肝臟代謝,37,38,何時(shí)減少藥量,ICP20 mmHg, for 24hrs,39,耐心！ 首先減少肌松藥量 靜脈點(diǎn)滴72小時(shí)，改用口服,如何減少藥量,40,ABCD,撕裂傷 兒童，老人,多發(fā)創(chuàng)傷,GCS7 顱腦顏面,搶救順序,41,復(fù)合傷行頭CT檢查時(shí)機(jī),病情穩(wěn)定,危重，病情不穩(wěn)定,GCS13,GCS 13-15,術(shù)前急查頭CT,CT檢查 優(yōu)于手術(shù),手術(shù),頭CT,./,42,去骨瓣減壓,43,GCS評(píng)分極低 病人如何決策,醫(yī)生不是上帝,GCS 35,44,GCS E1M2-3Vt,45,術(shù)后2天,術(shù)后7天,46,Acta Neurochir (2009) 151:2130,47,48,49,J NEUROTRAUMA 2008;25: 134754,A: 2 天, B:3 周,50,J NEUROTRAUMA 2008;25: 134754,51,晶體 ? 膠體,液體治療,52,不同液體的費(fèi)用,53,為什么使用膠體液,擴(kuò)大血管內(nèi)容量 增加滲透壓，減輕腦水腫,54,膠體液,新鮮冷凍血漿 僅用于出凝血異常 白蛋白 明膠劑 右旋糖苷 淀粉類 過(guò)敏反應(yīng) 腎臟 凝固 充血性心力衰竭,55,CPP記錄中的液體治療,Huang et al. Surg Neurol 2006,56,Huang et al. Surg Neurol (accept),57,經(jīng)口進(jìn)食和晶體液,2006 Huang et al. Surg