《容量負荷試驗》PPT課件.pptVIP

容量負荷試驗,北京協(xié)和醫(yī)院 杜 斌,危重病患者的容量缺乏,發(fā)熱 500 ml/d/C (37C以上) 胃腸道丟失 腹瀉或腸梗阻時常被低估 毛細血管滲漏綜合征 重癥胰腺炎, 全身性感染,危重病患者的容量缺乏,絕對性低血容量 外源性丟失 失血 胃腸道 泌尿系 皮膚表面 內(nèi)源性丟失 血液外滲 體液滲出或漏出,相對性低血容量 靜脈容量增加,危重病患者的容量缺乏,為何需要擴容治療?,一名25歲體重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢溫暖. 最適宜的血流動力學處理措施為: IV輸注膠體液250 ml 無需任何處理 IV輸注5%葡萄糖250 ml 小劑量多巴胺輸注 多巴酚丁胺輸注,為何需要擴容治療?,原因 組織灌注不足 低心輸出量? 低血壓? 低中心靜脈壓?,目的 增加前負荷 提高心輸出量,組織灌注不足的表現(xiàn),皮膚花斑 四肢冰冷 毛細血管再充盈時間延長 尿量減少 意識障礙 代謝性酸中毒 乳酸酸中毒,為何需要擴容治療?,CVP (mmHg),CO (L/min),對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),四肢冰冷(血管收縮) 毛細血管再充盈時間延長 心動過速 呼吸頻率(低灌注時加快) 代謝性酸中毒 低血壓 尿量減少 意識狀態(tài)惡化,容量缺乏 更為嚴重,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn) 心動過速 低血壓(嚴重者) 高乳酸(嚴重者) 肢端溫度降低,脫水表現(xiàn) 皮膚充盈下降 口渴 口干 腋窩干燥 高血鈉 高蛋白血癥 高血紅蛋白 高血球壓積,體位性低血壓 動脈血壓或每 搏輸出量的呼 吸波動 下肢被動抬高 容量負荷試驗 結(jié)果陽性,腎臟灌注減少 濃縮尿 (低尿鈉, 高尿滲) BUN升高 (與肌酐升高不 成比例) 持續(xù)性代謝性 酸中毒,動態(tài)指標,靜態(tài)指標,容量狀態(tài)評價,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài),心輸出量 PAWP,Connors (NEJM 83) ICU pts 44% 42%,Eisenberg (CCM 84) ICU pts 50% 33%,Bayliss (BMJ 83) CCU pts 71% 62%,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),因心功能衰竭 致液體負荷過多 引起肺部濕羅音 速尿,因ARDS或誤吸 引起肺部濕羅音 液體治療,對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn) 中心靜脈壓(CVP),CVP與右心前負荷,RVEDV (ml),CVP (mmHg),CVP與心臟前負荷,Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A, Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699,CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng),CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng),Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,有關(guān)CVP的說明,正常人坐位時CVP 0 mmHg 心輸出量和血容量正常 無需輸液治療,有關(guān)CVP的說明,在運動達最大限度時, CVP 5 6 mmHg, CO 20 L/min 此時CO和血容量均達最大值, 但CVP并未升高,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO (l/min),-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP (mmHg),Notarius et al Am Heart J 1998,影響CVP的因素,血容量 血管容量 肺動脈壓 胸腔內(nèi)壓 心臟順應(yīng)性,心功能曲線,心功能曲線反映心輸出量與右房壓之間的關(guān)系 右房壓反映舒張末心肌纖維的長度,Pra,Q,靜脈回流曲線,靜脈回流曲線反映靜脈回流與右房壓之間的關(guān)系 右房壓反映靜脈回流驅(qū)動壓力梯度的下游壓力,Q,Pra,心功能曲線與靜脈回流曲線,心輸出量: 5 L/min 右房壓: 0 mmHg 體循環(huán)充盈壓: 7 mmHg,正常的心功能曲線,右房壓起點為負值 低于大氣壓 曲線向右上方走行 定性分析時曲線位置并不重要,Pra,Q,正常的靜脈回流曲線,靜脈回流曲線與橫坐標的交點為體循環(huán)平均充盈壓(Pms) 心輸出量為0 橫坐標截距為7 mmHg 這一交點作為靜脈回流曲線旋轉(zhuǎn)的軸心 順時針方向(靜脈回流阻力降低) 逆時針方向(靜脈回流阻力升高),Pra,Q,7,心功能曲線與靜脈回流曲線,正常的靜脈回流曲線 與橫軸相交于7 mmHg 與心功能曲線的交點為右房壓0 mmHg, 心輸出量5 L/min 曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力(RVR),Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,心功能曲線與靜脈回流曲線,心功能曲線的影響因素,Pra (mmHg),Q (L/min),交感張力的改變 應(yīng)用正性肌力藥,心肌梗塞 其他心臟病變?nèi)?心肌病或心瓣膜病,靜脈回流曲線,Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,血容量增加(輸血, 液體潴留) 血管容量減少(兒茶酚胺增加, 骨骼肌張力增加, 按壓腹部),血容量減少(失血, 脫水) 血管容量增加,Pms ,Pms ,靜脈回流阻力的影響因素,Pra (mmHg),Q (L/min),7,0,5,Pms,血管擴張 血液稀釋(貧血) 動靜脈瘺,血管收縮 血液粘滯度增加 (真紅細胞增多癥),Rvr ,Rvr ,靜脈回流曲線與心功能曲線,Pra,Pra,Q,Q,Pra,Q,靜脈回流曲線,心功能曲線,低中心靜脈壓,Pra,Q,Pra,Q,高心輸出量 正常容量 正?；亓鞴δ?正常心輸出量 低容量 低回流功能,高中心靜脈壓,Pra,Q,Pra,Q,低心輸出量 正常回流功能,正常心輸出量 高容量 高回流功能,CVP與右心前負荷,RVEDV (ml),CVP (mmHg),導致CVP降低的原因,心功能改善 靜脈血管阻力降低? 平均循環(huán)充盈壓(MCFP)降低 血容量丟失 血管容量減少,根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài),低CVP 低血容量 血管擴張 補液,高CVP 血管收縮 肺動脈高壓 右心功能衰竭如COPD 胸腔內(nèi)壓升高 補液?,對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn) 中心靜脈壓(CVP) 容量負荷試驗,為何需要快速補液,時間(hr),血管內(nèi)容量,容量負荷試驗,用于血流動力學不穩(wěn)定的患者 定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng) 快速糾正液體缺乏 避免液體負荷過多的風險,容量負荷試驗 液體選擇,基礎(chǔ)疾病 丟失液體種類 循環(huán)衰竭的嚴重程度 血清白蛋白水平 出血的危險性,容量負荷試驗 輸液速度,確定一定時間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,輸液速度 外周與中心靜脈,Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52.,外周靜脈置管,中心靜脈插管,容量負荷試驗 目標,取決于進行容量負荷試驗的原因 低血壓 心動過速 尿少 皮膚灌注(皮溫) 乳酸?,容量負荷試驗 安全限度,快速輸液的嚴重并發(fā)癥 充血性心力衰竭引起的肺水腫 提示肺水腫的臨床指標 PAWP CVP,容量負荷試驗 測定時間,間隔10 min 持續(xù)監(jiān)測 醫(yī)生 vs. 監(jiān)護儀 鑒別某些波動的指標變化(房顫) 及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),容量負荷試驗 判斷標準,每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補液 CVP 2 5 mmHg 暫停快速補液, 等待 10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg 停止快速補液,每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補液 PAWP 3 7 mmHg 暫?？焖傺a液, 等待 10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg 停止快速補液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,容量負荷試驗 判斷標準,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,0,10,7,3,CVP 2 5 rule,PAWP 3 7 rule,CVP對容量負荷試驗的反應(yīng),血管內(nèi)容量,CVP (mmHg), 2 mmHg, 5 mmHg,容量負荷試驗 停止快速輸液,容量負荷試驗結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度 改變的指標將逐漸恢復(fù)至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降 ,CVP對容量負荷試驗的反應(yīng),10,CVP (mmHg),時間(hr),容量不足,容量足夠,容量過多,容量負荷試驗 實例1,容量負荷試驗 實例2,若沒有中心靜脈壓,觀察指標 心率 血壓 均沒有公認的判斷標準,若能夠測定心輸出量,應(yīng)當以心輸出量的變化為判斷標準 不應(yīng)僅監(jiān)測血壓和(或)心率改變 提高血壓不是根本目的 血流優(yōu)于血壓,容量負荷試驗 心輸出量,容量負荷試驗,目標 平均動脈壓 心率 心輸出量,安全限度 充盈壓,容量負荷試驗 優(yōu)點,定量的客觀指標替代了主觀判斷 Lets see what happens and ca