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期貨公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表 申 請(qǐng) 人 擬 任 人 擬任職務(wù) 填表日期 中國證券監(jiān)督管理委員會(huì)制 2007年7月制填表須知：一、本表應(yīng)由擬任人本人填寫；所填內(nèi)容可用電腦打印，但必須由本人親筆簽名，不得電腦打印簽名或由他人代簽。二、對(duì)于表格中明確要求填寫的欄目，擬任人必須如實(shí)填寫，如不存在所列事項(xiàng)，必須注明“無”，不得留有空白。表內(nèi)空白不夠，可另附A4紙說明。 三、表內(nèi)的年、月、日一律用公歷。 四、照片用近期一寸彩色正面半身免冠照片。五、戶籍所在地填寫戶籍所在派出所，辦有暫住證的同時(shí)寫明辦理暫住證所在派出所。六、社會(huì)關(guān)系欄必須填列本人和配偶的父母、兄弟姐妹情況以及本人父母的兄弟姐妹情況；如無，須注明。家庭主要成員和主要社會(huì)關(guān)系中如有人員退休或去世，應(yīng)注明其退休前或生前所在單位及職務(wù)。七、學(xué)習(xí)簡歷從高中開始順序填寫，起止時(shí)間須具體到月，如有在職攻讀學(xué)歷、學(xué)位的情況須注明“在職攻讀”。八、工作履歷要從首次參加工作開始順序填寫，起止時(shí)間須具體到月。申請(qǐng)人的工作經(jīng)歷必須連續(xù)，如有特殊情況而發(fā)生不連續(xù)的情形，應(yīng)注明原因和事項(xiàng)。專業(yè)性質(zhì)應(yīng)注明“期貨”、“證券”、“其他金融”、“法律”、“會(huì)計(jì)”、“其他經(jīng)濟(jì)管理”、“其他”等。九、擬任人的親屬不能作為其學(xué)習(xí)經(jīng)歷和工作履歷的證明人。擬任人學(xué)習(xí)經(jīng)歷和工作經(jīng)歷的證明人必須注明有效聯(lián)系電話（包括移動(dòng)電話），不得填列“失去聯(lián)系”或空白不填。申請(qǐng)期貨公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員任職資格承諾一、本人已對(duì)期貨公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表的填表要求進(jìn)行了認(rèn)真、仔細(xì)的閱讀，并確認(rèn)所有填報(bào)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，無任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏。二、本人承諾，在取得期貨公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員任職資格后，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)期貨市場法律法規(guī)及中國證監(jiān)會(huì)發(fā)布的各項(xiàng)規(guī)章文件，進(jìn)一步掌握期貨公司的管理知識(shí)，遵紀(jì)守法，誠信勤勉，使自己持續(xù)具備期貨公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員任職資格條件并能夠勝任期貨公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員職務(wù)。三、本人承諾，在擔(dān)任期貨公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員職務(wù)后，將誠信守法、恪盡職守，審慎高效地行使職權(quán)、履行義務(wù)，自覺遵守法律、行政法規(guī)和中國證監(jiān)會(huì)的有關(guān)規(guī)定，主動(dòng)配合、接受中國證監(jiān)會(huì)的監(jiān)管，維護(hù)所任職公司及其客戶的合法權(quán)益，拒絕從事或者配合他人從事?lián)p害客戶和公司利益的活動(dòng)，拒絕利用職務(wù)之便為自己或者他人謀取屬于本公司的商業(yè)機(jī)會(huì)，拒絕收受商業(yè)賄賂或者利用職務(wù)之便牟取其他非法利益。四、本人承諾，在擔(dān)任期貨公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員職務(wù)后，將切實(shí)履行法定和公司章程規(guī)定的職責(zé)，促進(jìn)公司建立健全內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確保相關(guān)制度有效執(zhí)行，維護(hù)控制系統(tǒng)有效運(yùn)作，在本人的職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)確保公司經(jīng)營管理活動(dòng)的合法合規(guī)性負(fù)有責(zé)任，對(duì)所分管業(yè)務(wù)的違法違規(guī)行為承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。如本人上述聲明存在虛假陳述或發(fā)生違背上述承諾事項(xiàng)的行為，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，并接受處罰。 擬任人： 年 月 日本人基本情況姓名性別民族 照片 （1寸）曾用名出生日期國籍身份證號(hào)碼護(hù)照號(hào)碼境外長期居留權(quán)證名稱和號(hào)碼政治面貌婚姻狀況身體狀況最高學(xué)歷及學(xué)位掌握的外語語種及程度職稱出生地戶籍所在地現(xiàn)住址 聯(lián)系電話現(xiàn)任職單位職務(wù)是否在其他單位兼職，如有，請(qǐng)注明單位名稱和職務(wù)期貨從業(yè)資格取得時(shí)間及證書編號(hào)其他專業(yè)資格名稱及證書編號(hào)通過資質(zhì)測(cè)試的時(shí)間家 庭 成 員（配偶、子女）姓名與本人關(guān)系現(xiàn)工作或?qū)W習(xí)單位職務(wù)主 要 社 會(huì) 關(guān) 系（本人和配偶的父母、兄弟姐妹情況以及本人父母的兄弟姐妹情況；如無，須注明。主要社會(huì)關(guān)系中如有人員退休或去世，應(yīng)注明其退休前或生前所在單位及職務(wù)）姓名與本人關(guān)系現(xiàn)工作或?qū)W習(xí)單位職務(wù)學(xué) 習(xí) 簡 歷起止時(shí)間院校、專業(yè)畢業(yè)（結(jié)業(yè)、肄業(yè)）證明人及聯(lián)系電話最 近 五 年 的 專 業(yè) 培 訓(xùn) 情 況起止時(shí)間專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)組織機(jī)構(gòu)工 作 履 歷（在同一單位先后任不同職務(wù)的，應(yīng)分開填寫）起止時(shí)間工作單位工作內(nèi)容職務(wù)專業(yè)性質(zhì)證明人及聯(lián)系電話曾取得的期貨公司、證券公司或其他金融機(jī)構(gòu)高管人員任職資格任職資格名稱取得時(shí)間資格證書編號(hào)（批文號(hào)）目前是否有效是否受過中國證監(jiān)會(huì)的處罰？如受過，請(qǐng)注明處罰時(shí)間、原因及內(nèi)容。是否受過期貨、證券交易所或中國期貨業(yè)、證券業(yè)協(xié)會(huì)的紀(jì)律處分？如受過，請(qǐng)注明紀(jì)律處分時(shí)間、原因及內(nèi)容。是否受過其他部門的處罰？如受過，請(qǐng)注明處罰時(shí)間、原因及內(nèi)容。是否受過刑事處罰？如受過，請(qǐng)注明處罰時(shí)間、原因及內(nèi)容。擬離任的機(jī)構(gòu)是否正在接受有關(guān)部門的調(diào)查或正涉及到重大的法律訴訟事項(xiàng)？是否涉嫌正在調(diào)查中的重大投訴或違法違規(guī)行為？如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。是否有在境外金融機(jī)構(gòu)從業(yè)的經(jīng)歷？若有，是否有不良記錄？其他需要說明的問題擬任職公司的推薦意見（個(gè)人提出申請(qǐng)的，無需填寫此欄）推薦意見至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）擬任人填寫的申請(qǐng)表內(nèi)容是否真實(shí)、無誤；（2）擬任人的職業(yè)道德水準(zhǔn)和誠信表現(xiàn)；（3）擬任人遵守期貨法律、行政法規(guī)和中國證監(jiān)會(huì)有關(guān)規(guī)定以及自律組織規(guī)則的情況；（4）擬任人的管理能力和業(yè)務(wù)能力；（5）擬任人的執(zhí)業(yè)表現(xiàn)；（6）總體鑒定和明確的推薦意見。 擬任職公司公章： 年 月 日推薦人的推薦意見表被推薦人姓名： 擬任職務(wù)： 推薦人姓名出生年月身份證號(hào)碼工作單位職務(wù)何時(shí)任現(xiàn)職聯(lián)系地址聯(lián)系電話任職資格證書編號(hào)（批文號(hào)）及取得時(shí)間何時(shí)以何種方式認(rèn)識(shí)被推薦人請(qǐng)推薦人根據(jù)所了解的情況如實(shí)填寫以下項(xiàng)目：1 你對(duì)被推薦人的了解程度？ 非常了解 了解2 被推薦人是否誠實(shí)守信？ 是 否 不了解3 被推薦人是否具有良好的職業(yè)道德？ 是 否 不了解4 被推薦人是否具備必需的經(jīng)營管理能力？是 否 不了解5 被推薦人是否熟悉期貨法律法規(guī)和有關(guān)政策？ 是 否 不了解6 被推薦人是否熟悉期貨專業(yè)知識(shí)？是 否 不了解7 被推薦人的相關(guān)從業(yè)經(jīng)歷是否符合條件？是 否 不了解8 被推薦人是否存在期貨公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員任職資格管理辦法第十九條規(guī)定的情形？ 是 否 不了解9 被推薦人近3年內(nèi)是否有不良的從業(yè)記錄？ 是 否 不了解10 對(duì)被推薦人業(yè)務(wù)水平和管理能力的總體評(píng)價(jià)：你認(rèn)為被推薦人是否符合擬任職務(wù)的任職資格條件？ 是 否本人本年度已推薦 人申請(qǐng)期貨公司董事長、監(jiān)事會(huì)主席、獨(dú)立董事或者經(jīng)理層人員的任職資格（含此次推薦）。本人鄭重承諾，本人填寫的上述內(nèi)容客觀、真實(shí)，如有虛假陳述，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并接受監(jiān)管部門的處理。 推薦人簽名： 年 月 日個(gè)人聲明本人現(xiàn)鄭重聲明，不存在以下第一至十三項(xiàng)所列舉的情形：一、無民事行為能力或者限制民事行為能力；二、因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年；三、擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年；四、擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾3年；五、個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；六、因違法行為或者違紀(jì)行為被解除職務(wù)的期貨交易所、證券交易所、證券登記結(jié)算機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，或者期貨公司、證券公司的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，自被解除職務(wù)之日起未逾5年；七、因違法行為或者違紀(jì)行為被撤銷資格的律師、注冊(cè)會(huì)計(jì)師或者投資咨詢機(jī)構(gòu)、財(cái)務(wù)顧問機(jī)構(gòu)、資信評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、驗(yàn)證機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員，自被撤銷資格之日起未逾5年；八、因違法行為或者違紀(jì)行為被開除的期貨交易所、證券交易所、證券登記結(jié)算機(jī)構(gòu)、證券服務(wù)機(jī)構(gòu)、期貨公司、證券公司的從業(yè)人員和被開除的國家機(jī)關(guān)工作人員，自被開除之日起未逾5年；九、國家機(jī)關(guān)工作人員和法律、行政法規(guī)規(guī)定的禁止在公司中兼職的其他人員；十、因違法違規(guī)行為受到金融監(jiān)管部門的行政處罰，執(zhí)行期滿未逾3年；十一、自被中國證監(jiān)會(huì)或者其派出機(jī)構(gòu)認(rèn)定為不適當(dāng)人選之日起未逾2年；十二、因違法違規(guī)行為或者出現(xiàn)重