中醫(yī)院見習(xí)報(bào)告

中醫(yī)院見習(xí)報(bào)告實(shí)習(xí)時(shí)間：2012.11.3實(shí)習(xí)醫(yī)院：青海省中醫(yī)院實(shí)習(xí)科室：婦科實(shí)習(xí)內(nèi)容：到住院部看病歷并學(xué)習(xí)。病人基本信息：姓名：德吉 性別：女 年齡:36 發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：少腹墜脹6月，加重8天?，F(xiàn)病史：患者于2012年4月無(wú)名原因感少腹墜脹痛，連及腰骶部，伴帶下量多，色黃，有味，未予以重視，自服“婦炎康膠囊”，“諾佛沙星”等癥狀緩解，未給予系統(tǒng)治療，末次月經(jīng)2012年10月10日，患者腹痛加重，呈墜脹感，連及腰骶部，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，患者前往“蘭州軍區(qū)總醫(yī)院”就診，診為“盆腔炎性疾病”，“子宮肌瘤”，靜點(diǎn)“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，癥狀緩解，為求系統(tǒng)治療，患者于今日來(lái)我院就診，經(jīng)門診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見：少腹墜脹痛連及腰骶，伴帶下量多，色黃，有味，納食及眠可，二便如常。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認(rèn)“乙肝，結(jié)核，傷寒”等傳染病史，否認(rèn)外傷史，2002年行“剖宮產(chǎn)”，無(wú)輸血史，有“青霉素”過敏史，預(yù)防接種疫苗未詳。個(gè)人史：出生與青海，否認(rèn)疫區(qū)居住史，有牛羊犬密切接觸史，無(wú)煙酒嗜好?；橛罚?5歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)，配偶體健。月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期2428天，經(jīng)期57天，末次月經(jīng)2012.10.10經(jīng)量中等，色鮮紅，有少量暗紅色，血塊，有痛經(jīng)史。家庭史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)腫瘤病史。子宮：中后位，常大，質(zhì)中等，活動(dòng)差，宮體壓痛（+）、附件：左側(cè)增厚，壓痛（+），右側(cè)增厚不明顯（+）輔助檢查：B超;子宮肌瘤，左側(cè)卵巢囊腫，贅生物與非贅生物性待鑒別，右側(cè)附件聲像圖未見明顯異常。陰道分泌物 檢查：清潔度3級(jí)，白細(xì)胞（+）個(gè)/HP，桿菌（+），球菌（+）診斷結(jié)果:入院診斷(中醫(yī))：婦人腹痛 氣虛血瘀 癥瘕 氣虛血瘀 入院診斷（西醫(yī)）:盆腔炎性疾病 宮頸贅生物 子宮肌瘤初步治療：（1）調(diào)護(hù)計(jì)劃：清淡飲食，保持外陰清潔，調(diào)情志，注意休息（2）完善相關(guān)檢查（3）中藥口服一日兩次（4）中藥灌腸一日一次（5）中藥離子導(dǎo)入一日一次（6）抗感染對(duì)癥治療（7）擇期行宮頸贅生物摘除術(shù)。中藥處方：黃芪30.0 黨參16.0 白術(shù)13.0 升麻6.0 生蒲黃10.0 五靈脂10.0 莪術(shù)10.0 香附6.0 川芎10.0 當(dāng)歸10.0 丹參20.0 細(xì)辛6.0 益母草30.0 白芷16.0 馬齒莧16.0 炙甘草6.0 每日一劑水煎服見習(xí)心得：本次到中醫(yī)院見習(xí)主要內(nèi)容為看病歷，帶教老師指導(dǎo)一些常見婦科病的診斷和治療，其中主要論及“異位妊娠”，以提問的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結(jié)果、鑒別診斷、以及治療展現(xiàn)出來(lái)。在講到病歷是交代了一些病歷的書寫步驟，包括（1）病史的采集：基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚育史、個(gè)人史、月經(jīng)史、子宮附件。（2）