《肺炎護理查房》PPT課件.ppt

,肺炎護理查房,4095 孫忠惠 男 79歲 哈市醫(yī)保 無煙酒嗜好 無過敏史 喪偶 有二兒三女 病人于2008年7月24日8：38由120擔架抬入病室，意識清，主訴：咳嗽發(fā)熱三天，急診以“肺炎、腦梗塞后遺癥”收入院，病人體征：T39.0 P86次/分 R24次/分 Bp220/130mmHg，查體，一般狀態(tài)差，神志清，失語，體質(zhì)消瘦，營養(yǎng)欠佳，被動體位，皮膚彈性減退，顏面潮紅，口唇發(fā)紺，自帶膀胱造瘺導尿管，聽診雙肺呼吸音弱，無羅音。病人現(xiàn)病史：病人于3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，黃痰，粘稠，不易咳出，伴發(fā)熱，自測體溫最高37.0，惡心嘔吐胃內(nèi)容物三次，無咯血，無抽搐及意識障礙，偶有飲水嗆咳，無呼吸困難，自服“頭孢菌素”及化痰藥物，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步治療來我院。 即往史：腦梗塞病史十年，臥床三年。前列腺肥大手術(shù)二年，膀胱造瘺二年。,化驗： 血常規(guī)： WBC27.09109/L,HB115g/L,PLT636109/L, 中性粒細胞比率91.11% 血生化血Na+134mmol/L,肝腎功正常。,輔助檢查： 床邊胸正位片示：雙肺紋理增強。 心電圖示：竇性心動過速，心電軸顯著左偏，頻發(fā)房性期前收縮。,醫(yī)療診斷： 肺炎 腦梗塞后遺癥 高血壓病3級 極高危險組,治療方案：給予給予低鹽低脂飲食，低流量吸氧2L/分 6h/天，必要時吸痰，測血壓1次/天，生理鹽水250毫升 膀胱沖洗1次/隔日。 靜點藥 抗炎藥：新快欣、炎琥寧； 化痰藥：菲得欣； 退熱藥：來比林 口服藥 降壓藥：施慧達。 止咳化痰藥：十味龍膽花 富露施。,查 體,護理評估：T:39c P:86次/分 R:24次/分 BP:220/130mmhg 職業(yè)：干部 學歷：中學 意識：清醒、失語 睡眠：正常 皮膚：彈性減退 五官：正常 排泄：大便1次/日 膀胱造瘺1200-1600ml/日 情緒：焦慮 四肢活動:左側(cè)肢位運動障礙，肌張力高，攣縮。 嗜好：無煙酒嗜好 藥物過敏史：無,入院護理診斷： 1 體溫過高 與細菌引起肺部感染有關(guān) 2 清理呼吸道無效 與痰液粘稠無效性 咳嗽有關(guān)。 3 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥。,護理目標 1 體溫降至正常，血壓維持平穩(wěn)。 2 病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢，保證氧氣吸入。 3 痰液順利排出，無窒吸發(fā)生。 4 感染改善，白細胞計數(shù)正常，能維持最佳氣 體交換狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)。 5 無感染性休克的發(fā)生。,護理措施： 體溫過高 與細菌引起肺部感染有關(guān) 每4h測量體溫、脈搏，體溫突然升高或驟時，隨時測量并做好記錄。 取舒適體位，將治療和護理集中在同一時間完成，保證足夠的休息。 及時補充營養(yǎng)和水分。 高熱時給予物理降溫，寒顫時注意保暖。 遵醫(yī)囑應用有效、足量抗炎、退熱藥物，并注意觀察療效及副作用。 經(jīng)我們以上的護理措施，病人的體溫于14時降至37 c。,清理呼吸道無效 與痰液粘稠無效性咳嗽有關(guān)。 評估痰的色、質(zhì)、量及粘稠度，病人的體力狀況，咳嗽的能力和方法。 保持環(huán)境整潔舒適，室內(nèi)濕度保持在50%60%，避免塵埃與煙霧的刺激。 適當補充水分，每日保證飲水在1500ml以上，防止分泌物干結(jié)，有利于痰液的排出。 定時翻身扣背，必要時給予霧化吸入。 經(jīng)我們以上的護理措施，第四日病人痰液明顯稀釋較易咳出。,潛在并發(fā)癥 高血壓急癥。 嚴密監(jiān)測血壓變化，如病人血壓急劇升高、嘔吐、大汗、面色及神志改變，立即通知醫(yī)生。 定時給予降壓藥物，避免遲服漏服，按時按量服藥，不得擅自停藥。 限制鈉鹽的攝入，每日應低于6克，限制食入高脂食物，保持排便通暢。 避免一切不良刺激，穩(wěn)定病人情緒，嚴格控制輸液速度。 經(jīng)我們以上的護理措施，第三日病人血壓降至150/90mmHg。,住院第二周的護理診斷 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床運動功 能受損有關(guān)。 有誤吸的危險 潛在并發(fā)癥 泌尿系感染,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床運動功能受損有關(guān)。 定時翻身，按摩皮膚受壓部位，必要時局部貼減壓貼。 保持床單位平整，干燥無皺褶，必要時使用氣墊床。 為病人翻身時，動作輕巧，避免拖、拉、拽，防止擦傷皮膚。 經(jīng)過我們的指導，病人住院期間未發(fā)生壓瘡。,有誤吸的危險 病人進食及飲水時采取坐位及半坐位。 進食時細嚼慢咽，給予充分吞咽時間。 有嗆咳時進食糊狀食物。 餐后不要立即平臥，應取坐位或適當活動。 經(jīng)過我們的指導，病人進食嗆咳情況明顯好轉(zhuǎn)。,潛在并發(fā)癥 泌尿系感染 觀察尿的顏色，量及性狀，防止泌尿系感染。 保持會陰部清潔，每天溫水清洗會陰部，一日兩次膀胱造瘺處護理。 鼓勵病人多飲水，進食西瓜，西紅柿等閑中利尿水果。 定期查尿常規(guī)，如病人出現(xiàn)排尿異常及時通知醫(yī)生。 經(jīng)過我們的護理，病人住院期間未發(fā)生泌尿系感染。,給予健康指導 1.飲食：限制鈉鹽的攝入，食鹽攝入低于5克/天。進食低脂，低膽固醇，高維生素，清淡易消化飲食，如蔬菜，魚類，瘦肉等，保持排便通暢，防止便秘。 2.加強肢體功能鍛煉：為病人講解功能鍛煉的必要性及重要性，臥床時保持肢體功能位，進行主動及被動活動鍛煉。逐漸增加活動量，避免勞累。 3.預防并發(fā)癥：為病人家屬講解預防墜積性肺炎和泌尿系感染發(fā)生的相關(guān)知識。 4.定期體檢,