典型的大劑量用藥范例與臨床用藥創(chuàng)新

典型的大劑量用藥范例與臨床用藥創(chuàng)新藥品是用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病、有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法、用量的物質(zhì).藥品的作用與功能是預(yù)防和治療疾病,維護(hù)人體健康.但多數(shù)藥品在不同程度上具有毒副作用,因而對(duì)人體具有一定的侵襲性,加之人體的體質(zhì)和機(jī)能的復(fù)雜性和差異性,同一種藥品作用于不同人體,其治療效果和毒副作用都可能出現(xiàn)差異,因此合理用藥顯得尤為必要.1 合理用藥的原則性藥物性損害已經(jīng)對(duì)人類健康構(gòu)成威脅,成為引起全球關(guān)注的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題.世界衛(wèi)生組織( WHO) 調(diào)查顯示,全球的患者有 1/3 死于不合理用藥,而不是疾病本身1.臨床藥學(xué)是研究臨床合理用藥并使藥物發(fā)揮最大療效的綜合性學(xué)科.合理用藥是與合理治療相輔相成的,主要是針對(duì)不同的疾病、不同的個(gè)體,依據(jù)現(xiàn)有疾病和藥物理論知識(shí)為依據(jù),采取適當(dāng)、安全、合理的藥物進(jìn)行治療,取得最大的治療效果.其原則性就是要求臨床必須遵守安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的原則進(jìn)行治療.2 合理用藥的必要性合理用藥的必要性是指針對(duì)疾病的一定病程或階段用藥途徑、劑量、用法等做到合理、規(guī)范.盡管合理用藥工作開(kāi)展多年,但遠(yuǎn)未引起足夠重視.如我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在,抗生素的濫用不僅使國(guó)家或個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升,更重要的是導(dǎo)致臨床耐藥菌群增多和嚴(yán)重感染死亡病例的增加,因此規(guī)范和遵循合理使用藥物非常必要.3 合理用藥的局限性合理規(guī)范用藥是在大量動(dòng)物試驗(yàn)和臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上科學(xué)地總結(jié)出來(lái)的,是一般必須遵守的準(zhǔn)則.但是由于不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)、疾病不同的階段、疾病病程的差異等,導(dǎo)致臨床用藥的差異性.如果一味過(guò)度強(qiáng)調(diào)合理用藥,必然會(huì)帶來(lái)臨床用藥的局限性.醫(yī)學(xué)是一門(mén)基于臨床實(shí)踐、不斷探索、不斷發(fā)展的學(xué)科.為達(dá)到治病救人的目的,很多醫(yī)生在臨床中勇于實(shí)踐,敢于創(chuàng)新,挽救了很多患者的生命.4 臨床用藥的探索性隨著社會(huì)時(shí)代的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)水平的提高、觀察手段的增加及醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,在臨床用藥過(guò)程中,不斷發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題,如新的適應(yīng)癥和疾病的發(fā)現(xiàn)、用藥量不足或過(guò)大、新的不良反應(yīng)或副作用及在疾病病程進(jìn)展和不同階段的差異等,要求我們醫(yī)務(wù)工作者在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行研討、修正或淘汰,以適應(yīng)臨床應(yīng)用的需求.5 典型的大劑量用藥范例5. 1 劇毒阿托品的大劑量用藥作為劇毒藥物的阿托品是阻斷 M 膽堿受體的抗膽堿藥,其藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定阿托品注射液成人常用量為每次 0. 3 0. 5 mg,每日 0. 5 3 mg( 1 支 6支) ,極量為 1 次 2 mg( 4 支) .不同劑量的阿托品所致不良反應(yīng)大致為 0. 5 mg,可見(jiàn)輕微心率減慢、略有口干及少汗; 1 mg 可有口干、心率加速、瞳孔輕度擴(kuò)大; 2 mg 可見(jiàn)心悸、顯著口干、瞳孔擴(kuò)大,有時(shí)出現(xiàn)視物模糊.上世紀(jì) 60 年代初,當(dāng)時(shí)使用阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒較普遍.由于當(dāng)時(shí)給予醫(yī)務(wù)人員警示的阿托品毒副作用眾所周知,加之缺乏經(jīng)驗(yàn)、使用不當(dāng),常因劑量過(guò)小導(dǎo)致?lián)尵仁』蛑卸粳F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生.此后,在總結(jié)失敗經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,有的醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎且大劑量用藥,取得了意外的搶救效果,這也鼓勵(lì)了一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病例逐漸加量,挽救了不少生命.經(jīng)過(guò)數(shù)年間不斷總結(jié),達(dá)成早期、足量、反復(fù)應(yīng)用至阿托品化,結(jié)果使搶救有機(jī)磷農(nóng)藥嚴(yán)重中毒患者的病死率大大下降.據(jù)許祖黃2報(bào)道,在其收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例中,阿托品最小用量 132. 5 mg,最大用量 3485 mg,平均用量 1071. 2mg.但如果片面追求大劑量使用阿托品搶救有機(jī)磷中毒患者而忽略臨床觀察,也會(huì)出現(xiàn)阿托品中毒導(dǎo)致死亡.可見(jiàn),阿托品的應(yīng)用是一把雙刃劍,關(guān)鍵是注重觀察,把握劑量.5. 2 劇毒砒霜的應(yīng)用醫(yī)學(xué)總是在不斷探索中發(fā)展,1971 年民間就相傳一個(gè)由中藥砒霜、輕粉和蟾蜍等極毒中藥配制而成的秘方用于治療淋巴結(jié)核.東北民間老中醫(yī)根據(jù)傳統(tǒng)以毒攻毒的理論,膽大心細(xì),堅(jiān)持嘗試用砒霜治療腫瘤,并保留了大量的一手病例,正是這種探索與堅(jiān)持,為白血病患者找到了一種有效的治療措施.張亭棟獨(dú)具慧眼,憑借對(duì)中醫(yī)藥熱愛(ài)的一腔熱情和執(zhí)著探索信念,帶領(lǐng)哈爾濱醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科的同事們開(kāi)始了長(zhǎng)期艱苦的研究,直至 1979年,張亭棟及其合作者們共同發(fā)表的論文清晰地奠定了人類今天的認(rèn)識(shí): 砒霜的化學(xué)成分三氧化二砷可以治療急性早幼粒白血病.1996 年,原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在美國(guó)血液病年會(huì)上第一次向外界介紹張亭棟,并請(qǐng)大家記住,在砷劑治療白血病的道路上,請(qǐng)不要忘記這位同樣來(lái)自中國(guó)的中醫(yī)專家,正是他的發(fā)現(xiàn),才有了今天的成就.5. 3 大劑量黃連素與黃連的應(yīng)用黃連素為黃連內(nèi)的主要成分,約占 7 9%,又名鹽酸小檗堿,早先是從黃連、黃柏等植物中提取的生物堿,現(xiàn)已合成為抗菌藥,臨床廣泛應(yīng)用于痢疾桿菌所致的腸道感染.藥品說(shuō)明書(shū)的用量為成人 1 次0. 1 0. 3 g,每日 3 次.黃連素的用量一般為 1. 5 3 g.自上世紀(jì) 70 年代至今,廣大的醫(yī)學(xué)科研人員開(kāi)始對(duì)黃連素治療糖尿病進(jìn)行了大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究.朱紅3等用黃連素 0. 5 g- 10 g/次,每天 3次,治療 2 型糖尿病總有效率達(dá) 90%.鄭春玉4、李玉賢5等對(duì)黃連素降糖的臨床應(yīng)用及黃連素防治糖尿病并發(fā)癥等方面文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行了綜述,為進(jìn)一步研究和推廣黃連素的應(yīng)用提供參考,認(rèn)為黃連素具有被開(kāi)發(fā)成新型降糖藥品的價(jià)值.黃連治療糖尿病自古有之.近效方記載:治消能飲水,小便甜,有如脂麩片,日夜六七十起,冬瓜一枚,黃連十兩火中煨之,候黃連熟,布絞取汁.一服一大盞,日再服,但服兩三枚瓜,已差為度.仝小林善用經(jīng)方,合理配伍,運(yùn)用大劑量黃連治療糖尿病,臨床取得滿意療效.據(jù)報(bào)道6,7,仝小林在臨床應(yīng)用黃連時(shí),尊崇傷寒論本源劑量,一般在 15 60 g,最大劑量可達(dá) 120 g,為佐制苦寒?dāng)∥?常配伍使用干姜,可較好地緩解癥狀,降低血糖.6 臨床用藥創(chuàng)新性救死扶傷、治病救人是醫(yī)學(xué)宗旨,醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是伴隨著臨床實(shí)踐與技術(shù)創(chuàng)新.然而,藥品說(shuō)明書(shū)往往更新較慢或不夠完整,其中藥品的適應(yīng)癥和用法往往滯后于臨床治療進(jìn)展8.這就要求藥品生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)更新藥品說(shuō)明書(shū),而藥品生產(chǎn)企業(yè)由于需要投入大量人力物力來(lái)更新說(shuō)明書(shū),常常不會(huì)主動(dòng)開(kāi)展這項(xiàng)工作.另外,處方管理辦法規(guī)定,藥品用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用量使用.(文章出自：/yaolixue/33319.html）由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,醫(yī)患糾紛層出不窮,教科書(shū)、臨床指南的法律效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥品說(shuō)明書(shū),不具有法律效力,只能作為參考,一旦遇到醫(yī)療糾紛,法院會(huì)以藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)9.這在一定程度上限制了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)學(xué)上的探索、研究和創(chuàng)新.但為保障患者的生命健康權(quán),又要求醫(yī)生在臨床實(shí)踐中勇于創(chuàng)新,在用藥創(chuàng)新中遵循以下原則.6. 1 堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的用藥原則處方管理辦法規(guī)定,特殊情況需要超劑量使用時(shí),醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因并在處方劑量處再次簽名,以示對(duì)此劑量負(fù)責(zé).中華人民共和國(guó)藥典獉臨床用藥須知也指出,常規(guī)用量一般是指 18 60 歲成年人的用藥劑量,超過(guò)這個(gè)量可能引起不良反應(yīng),在這個(gè)常規(guī)用量范圍內(nèi),對(duì)重癥患者可以適當(dāng)提高劑量以提升療效.醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐科學(xué),植根于臨床實(shí)踐,作為臨床醫(yī)師要樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的治學(xué)態(tài)度,以病人為中心,以治病救人為準(zhǔn)則,正確診斷,對(duì)癥用藥.6. 2 大劑量超常規(guī)用藥原則對(duì)于大劑量超常規(guī)用藥,要針對(duì)臨床上出現(xiàn)的特殊情況而考慮使用,主要從疾病、病人和醫(yī)生 3 個(gè)方面條件是否具備來(lái)綜合考慮.從疾病方面,如果疾病的治療方法有限且療效欠佳,需要醫(yī)生打破常規(guī)去探索; 從病人方面,病人具有迫切的改善病情愿望,具備較強(qiáng)的溝通與理解能力,愿意配合醫(yī)生的探索性治療; 從醫(yī)生方面,醫(yī)生在超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí),要以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ),要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),具備對(duì)藥物的充分認(rèn)知,要從根本上把握藥物的不良反應(yīng).首先,在臨床中要細(xì)心觀察,不斷總結(jié).其次,在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)中要勇于創(chuàng)新.第三,醫(yī)生要膽大心細(xì)、權(quán)衡利弊、循序漸進(jìn),認(rèn)真觀察超劑量用藥時(shí)的用藥反應(yīng),注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng).第四,在超藥物劑量用藥時(shí),應(yīng)該遵循臨床實(shí)際情況,根據(jù)臨床實(shí)踐不斷調(diào)整改進(jìn).第五,要注意觀察安全性指標(biāo),審慎用藥.第六,要和患者及家屬反復(fù)溝通,簽署知情同意書(shū).6. 3 建立合理用藥的聯(lián)動(dòng)機(jī)制建立患者、醫(yī)師、臨床藥師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品管理部門(mén)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制.管理部門(mén)應(yīng)該建立相關(guān)法律法規(guī),既要保障臨床合理用藥,又要鼓勵(lì)臨床研究創(chuàng)新,建立符合臨床實(shí)際的合理用藥監(jiān)測(cè)機(jī)制,從而切實(shí)保障患者的生命健康權(quán)利.參考文獻(xiàn):1 王怡. 臺(tái)灣醫(yī)院病患用藥教育推行狀況及啟示J. 中國(guó)藥房,2011,22( 13) :1163.2 許祖黃. 阿托品靜脈多次給藥治療 OIP 合理用藥的探討J.臨床薈萃,1993,8( 6) :282-284.3 朱紅,代偉. 黃連素治療糖尿病臨床研究J. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,22( 3) :67 .4 鄭春玉,陳識(shí)洋,王天. 黃連素治療 2 型糖尿病及并發(fā)癥的研究進(jìn)展J. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,11( 10) :186-188.5 李玉賢,張文娟,尚遂存. 黃連素作為抗糖尿病藥物的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)J. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5( 12) :255-257.6 周源,夏樂(lè). 仝小林教授運(yùn)用黃連治療