心肌病診斷和治療建議.ppt

注重病因診斷和針對病因治療 中國心肌病診斷與治療建議解讀,華中科技大學協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所 汪朝暉,心肌病定義的變遷,1968-diseases of different and often unknown etiology in which the dominant feature is cardiomegaly and heart failure 1980-heart muscle diseases of unknown cause 1995-diseases of myocardium associated with cardiac dysfunction,-WHO心肌病定義,各種病因引起的一組非均質的心肌病變，包括心臟機械和電活動的異常，常表現為心室不適當的肥厚或擴張，病因多種多樣，但遺傳性很常見。,最新心肌病定義, 2006 ACC/AHA,原發(fā)性心肌病 病變僅局限在心臟的心肌 繼發(fā)性心肌病 心肌的病變是全身多器官病變的一部分,新的分類法, 2006 ACC/AHA,原發(fā)性心肌病,Genetic,Mixed,Acquired,HCM,Conduction,defects,Mitochondrial,myopathies,Ion Channel Disorders,DCM,Inflammatory,Stress-provoked,Peripartum,Tachycardia,induced,LVNC,ARVC/D,RCM, 2006 ACC/AHA,擴張型心肌?。―CM） 肥厚型心肌?。℉CM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC） 限制型心肌?。≧CM） 未定型心肌病,原發(fā)性心肌病,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,病毒性心肌炎演變?yōu)閿U張型心肌病屬繼發(fā)性 有心電紊亂和重構尚無明顯心臟結構和形態(tài)改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類。,中國心肌病分類,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,心肌病診斷與治療建議,本建議的兩個特點： 注重心肌病的病因診斷 針對病因的探索性治療,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,心肌病的病因診斷,遺傳性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室心肌致密化不全等 遺傳性心肌病患者家族史追問很重要 遺傳性心肌病基因分型和基因診斷仍有許多未解決的難題，目前尚不能作為臨床常規(guī)檢測,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,HCM的病因診斷,心肌肌節(jié)蛋白基因突變導致HCM發(fā)病超過50%85%，已發(fā)現15個突變基因，超過400個位點突變導致HCM 中國漢族至少有6個基因變異與HCM發(fā)病相關 HCM主要根據超聲或磁共振診斷 體檢時發(fā)現心電圖異常T波倒置者應進行心臟影像檢查，同時要追問家族史和家系檢查,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,肥厚型心肌病 已證實有15個基因、400余種突變與HCM相關,ARVC的病因診斷,表現為右心室功能及結構異常，家族性發(fā)病約占30%50% 已發(fā)現的突變基因包括心肌雷諾丁受體基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盤狀球蛋白以及型轉化生長因子(ARVC9) 炎癥反應在ARVC發(fā)病中起作用 陳志堅等報道ARVC早期可表現為起源于右室心律失常患者，MRI發(fā)現右心室壁局限性病變，與人類巨細胞病毒感染關聯(lián),心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,致心律失常性右室心肌病,ARVC磁共振顯像,LVNC的病因診斷,兒童病例多呈家族性，可能與Xq 28染色體上的G4.5基因突變有關，也可能與基因RKBP12、11p15、LMNA等相關 在成年人多因心力衰竭就診時超聲心動圖檢查表現為左心室擴大，薄且致密的心外膜層和厚而非致密的心內膜層，后者由粗大突起的肌小梁和小梁間的隱窩構成，主要受累心尖部、心室下壁和側壁,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,Copyright 2001 BMJ Publishing Group Ltd.,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,應激性心肌病的病因診斷,急性快速可逆性左心室收縮功能不全和左心室擴大，心電圖表現為ST-抬高酷似心肌梗死，預后良好 常累及左室心尖部（心尖氣球樣變） 對于發(fā)生急性心肌梗死冠狀動脈造影正常又有心臟擴大快速逆轉的病例，要考慮應激性心肌病的診斷，同時還應當進行病因分析 takotsubo心肌病心理刺激是常見原因 我們曾診斷過類似病例，最后病因診斷是雙側腎上腺髓質增生高兒茶酚胺血癥導致的應激反應,Tako-Tsubo Cardiomyopathy,Tako-Tsubo Cardiomyopathy,擴張型心肌病的定義,擴張型心肌?。―ilated cardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征，通常經過2-維超聲心動圖診斷,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,病因和分類,1特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻報道約占DCM的50% 2家族遺傳性DCM：DCM中有30%50%有基因突變和家族遺傳背景 3繼發(fā)性DCM：參考Weigner和Morgan分析DCM病因，結合國人資料，常見類型：,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,發(fā)病機制,DCM大多數是散發(fā)疾?。篋CM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應有關 ，抗ANT抗體、抗1-受體抗體、抗MHC抗體和抗M2-受體抗體等被公認為是免疫學標志物 DCM常呈現家族性發(fā)?。翰煌幕虍a生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,臨床診斷,在進行DCM診斷時需要排除：高血壓、冠心病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經肌肉性疾病等病因,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,DCM的診斷標準：臨床常用左心室舒張期末內徑 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分數(LVEF)45%和(或)左心室縮短速率(FS)25%,臨床診斷-強調病因診斷,1特發(fā)性DCM的診斷：符合擴張型心肌病的診斷標準，排除任何引起繼發(fā)性心肌病的原因 2家族遺傳性DCM的診斷：符合DCM的診斷標準，家族性發(fā)病是依據在一個家系中包括先證者在內有兩個或兩個以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者 3繼發(fā)性DCM的診斷：繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是全身系統(tǒng)疾病的一部分，心臟受累的程度和頻度變化很大,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,臨床常見的繼發(fā)性DCM,感染/免疫性DCM： 符合DCM的診斷標準；有心肌炎病史或心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA的持續(xù)表達、血清免疫標志物抗心肌抗體等 酒精性心肌病診斷標準： 符合DCM的診斷標準； 長期過量飲酒（WHO標準：女性40 克/天，男性80 克/天，飲酒5年以上）； 既往無其他心臟病病史； 早期發(fā)現戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導致心功能損害的獨立原因，建議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,臨床常見的繼發(fā)性DCM,圍產期心肌病診斷標準： 符合擴張型心肌病的診斷標準；妊娠最后1個月或產后5個月發(fā)病 心動過速DCM的診斷： 符合DCM的診斷標準；慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動過速、房性心動過速、持續(xù)性交界性心動過速、心房撲動、心房顫動和持續(xù)性室性心動過速等；心室率多在160次/分以上，少數可能只有110-120次/分，與個體差異有關,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,心肌病針對病因的探索性治療,改變不良的生活方式： 酒精性心肌病早期診斷與戒酒是其重要的治療原則 圍產期心肌病是一種異質性心肌病，大多數患者預后良好，但也有部分患者表現為DCM難治性心力衰竭,其他探索性治療,黃芪具有抗病毒、調節(jié)免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治療 遺傳性心肌病針對突變基因進行基因修飾有可能成為心肌病的基因治療方法 骨髓干細胞移植治療DCM有可能改善患者心功能。,治療目標,阻止基礎病因介導的心肌損害 有效的控制心力衰竭和心律失常 預防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質量和生存率,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,病因治療,不明原因的擴張型心肌病要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的病因治療，如控制感染、嚴格戒酒、改變不良的生活方式等 有些DCM類型病因和發(fā)病機理基本明了，也具有循證醫(yī)學的證據，本建議將其治療方法放在探索性治療中,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,藥物治療,國內多中心資料將DCM分為三期： 早期：針對病因和發(fā)病機理的治療 中期：針對心臟擴大、射血分數降低的治療 晚期：針對頑固性終末期心力衰竭的治療,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,早期階段,在早期階段，僅僅是心臟結構的改變，超聲心動圖顯示心臟擴大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現 此階段應積極的進行早期藥物干預治療，包括-受體阻滯劑、ACEI，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展 針對病因和發(fā)病機理的治療更為重要,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,表1 常用-受體阻滯劑的參考劑量,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,表2 常用ACEI的參考劑量,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,中期階段,在中期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現 液體潴留的患者使用利尿劑 -受體阻滯劑:無液體潴留、體重恒定，從小劑量開始，患者能耐受則每24周將劑量加倍，以達到靜息心率不55次/min為目標劑量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺內酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常導致心原性猝死發(fā)生風險的患者可針對性選擇胺碘酮治療,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,晚期階段,在晚期階段，超聲心動圖顯示心臟擴大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現 此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎上，可考慮短期應用cAMP正性肌力藥物35天，推薦劑量為多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力農50g/kg負荷量，繼以0.3750.750g.kg-1.min-1 藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,藥物治療,栓塞的預防：有心房顫動沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75100mg/天，預防附壁血栓形成 已經有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法令，調節(jié)劑量使國際化標準比值（INR）保持在22.5之間 改善心肌代謝：輔酶Q10片，曲美他嗪,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,非藥物治療,猝死的預防：主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素： 糾正心衰； 糾正低鉀低鎂； 改善神經激素機能紊亂，選用ACEI和-受體阻滯劑； 避免藥物因素毒副作用 心臟再同步化治療（CRT） ：8個全球大范圍隨機臨床試驗資料提示，LVEF35%、NYHA心功能3-4級、QRS間期120ms伴有室內傳導阻滯的嚴重心力衰竭患者是CRT治療的適應癥,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,外科治療,左室輔助裝置治療可提供血液動力學支持，建議：等待心臟移植，或不適于心臟移植的患者，或估計藥物治療1年死亡率大于50%的患者，給予永久性或“終身”左室輔助裝置治療 心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法，用于常規(guī)內科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,針對病因的探索性治療,中醫(yī)藥療法：黃芪具有抗病毒、調節(jié)免疫和正性肌力的功效 細胞移植：骨髓干細胞移植在臨床治療心肌病方面可能具有廣闊的前景 基因治療：近幾年實驗研究發(fā)現補充正常delta-SG基因、肝細胞生長因子基因治療DCM倉鼠，改善心功能和延長其壽命?；蛑委熖剿鲗⒂兄趯ふ抑委熂易暹z傳性DCM的方法,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,探索性治療方法免疫學治療,阻止自身抗體效應：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導的心肌損害，防止或逆轉心肌病的進程 免疫吸附抗體 免疫調節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產生：實驗研究發(fā)現抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細胞介導產生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進展,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,-受體阻滯劑 抗1-受體抗體介導心肌細胞損害，早期進行美托洛爾治療，會得到更好的療效 適用于心率快、室性心律失常，抗1-受體抗體陽性的病人 劑量：美托洛爾12.5mg Bid，逐漸增加到美托洛爾緩釋片50200 mg qd,阻止自身抗體效應-1,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,鈣拮抗劑 地爾硫卓治療DCM適合于該病的早期 藥理機制：干預抗體介導心肌損害和保護心肌 劑量：地爾硫卓30mg tid,阻止自身抗體效應-2,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,地爾硫卓治療 DCM后心臟影像變化,2000-8-11 CTR 0.45,1999-1-18 CTR 0.5,1998-9-17 CTR 0.6,探索性治療方法免疫學治療,阻止自身抗體效應：針對DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導的心肌損害，防止或逆轉心肌病的進程 免疫吸附抗體 免疫調節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產生：實驗研究發(fā)現抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細胞介導產生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進展,廖玉華等擴張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,DCM自身抗體的免疫吸附治療,Anti-1-adrenoceptor antibody removed by immunoadsorption in patients