體格檢查之13胸部檢查(概論).ppt

胸部檢查,胸部主要檢查： 胸廓 肺部 心臟,(一) 胸廓：,正常 前后徑左右徑=11.5 小孩與老人前后徑略小于橫徑，幾呈圓柱形 異常 1. 扁平胸: 前后徑左右徑12 2. 桶狀胸: 前后徑左右徑11,3. 佝僂病胸: 佝僂病串珠各肋軟骨與肋骨交界處 隆起 肋膈溝肋骨外翻,沿膈附著部位 胸壁內(nèi)陷 漏斗胸胸骨劍突處顯著內(nèi)陷 雞胸前后徑左右徑,胸骨下端前突,(二) 肺臟,1. 視診 ( 1 ) 呼吸運(yùn)動(dòng) ( 2 ) 呼吸頻率 ( 3 ) 呼吸節(jié)律 2. 觸診 ( 1 ) 呼吸運(yùn)動(dòng) ( 2 ) 觸覺(jué)語(yǔ)顫 ( 3 ) 胸膜摩擦感,叩診 4. 聽(tīng)診： (1) 正常呼吸音 肺泡呼吸音：“fu-fu”聲 支氣管呼吸音 似“ha”聲 支氣管肺泡呼吸音,(2) 病理性呼吸音：, 病理性肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱或消失 肺泡呼吸音增強(qiáng) 病理性支氣管呼吸音 病理性支氣管肺泡呼吸音,(3) 羅音: 呼吸音以外的附加音,干羅音 是氣流通過(guò)狹窄的支氣管管腔發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。干羅音的主要特點(diǎn)是：主要在呼氣時(shí)聽(tīng)到，其性質(zhì)、部位、數(shù)量容易發(fā)生變化，咳嗽后消失。干羅音一般分為鼾音和哨笛音。 1）鼾音 是低調(diào)而響亮的干羅音，象熟睡時(shí)打呼嚕的聲音，多發(fā)生于氣管或支氣管。 2）哨笛音 是一種高調(diào)的干羅音，常被描述為“哮鳴音”，多發(fā)于小支氣管。, 濕羅音(moist rale): 是由于吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀 薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和濃液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱(chēng)水泡音?；蛴捎谛≈夤鼙谝蚍置谖镎持蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。,局限性濕羅音常提示該局部肺臟有炎癥存在，如肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等； 如發(fā)生于兩側(cè)肺底，多見(jiàn)于心功不全所致的肺淤血或肺下部炎癥； 如兩肺布滿(mǎn)大小水泡音，多見(jiàn)于急性肺水腫。,4.語(yǔ)音共振,檢查時(shí)讓被檢查者用低音調(diào)重復(fù)發(fā)“一、二、三”音，檢查者將聽(tīng)診器放在胸壁上，此時(shí)可聽(tīng)到柔和而含糊的字音，稱(chēng)為聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音。 檢查時(shí)注意兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的語(yǔ)音強(qiáng)弱對(duì)比。 聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音強(qiáng)弱變化的臨床意義和觸覺(jué)語(yǔ)音的改變相同。,5.胸膜摩擦音,急性纖維素性胸膜炎等病變時(shí)，胸膜的臟層和壁層之間變得粗糙，呼吸時(shí)兩層不光滑的胸膜互相摩擦而產(chǎn)生音響，稱(chēng)胸膜摩擦音。 其特點(diǎn)是：呼氣及吸氣均可聽(tīng)到，屏氣時(shí)消失，一般在胸下部腋中線處最易聽(tīng)到。,（三）心臟,要注意身體勿左、右傾斜，以免影響心臟的正常位置。 檢查心臟時(shí)，根據(jù)病人的情況采取仰臥位、半坐位、坐位。,一） 視診,1. 心前區(qū)隆起 正常人心前區(qū)與右側(cè)胸部相應(yīng)部位大致是對(duì)稱(chēng)的。 在兒童時(shí)期即患心臟病者可致心前區(qū)隆起。主要見(jiàn)于某些先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病者。 成人有大量心包積液時(shí)心前區(qū)可飽滿(mǎn)。,2.心尖搏動(dòng) 在心臟收縮時(shí)，心尖的一部分向左前下方胸壁沖擊，引起胸壁局部向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)。 正常人心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm處，其搏動(dòng)范圍的直徑約2.02.5cm。有相當(dāng)一部分正常人可見(jiàn)不到心尖搏動(dòng)，此外胸壁肥厚、肺氣腫、胸腔或心包積液等，心尖搏動(dòng)亦不明顯。 心尖搏動(dòng)向左下側(cè)移位，且搏動(dòng)范圍彌散者，多為左心室增大； 右心窒增大、右側(cè)胸胸大量積液、積氣可使心尖搏動(dòng)左移；左側(cè)胸膜粘連、肺不張可致心尖搏動(dòng)牽向左側(cè)； 大量腹腔積液等使膈肌抬高可使心尖搏動(dòng)的位置向左外側(cè)移位。,二) 觸診,1. 心前區(qū)搏動(dòng) 2. 震顫 也稱(chēng)貓喘，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征。 3. 心包摩擦感 通常在胸骨左緣第四肋間較易觸及。,三） 叩診,叩診可確定心臟的大小、形態(tài)和位置。 心臟及大血管的叩診呈絕對(duì)濁音（實(shí)音），而心臟被肺臟遮蓋的部分則呈相對(duì)濁音。正常心臟濁音界臨床是以相對(duì)濁音界表示。 正常人的心臟右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣稍外方。左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，其下方逐漸向左移，并繼續(xù)向左下方形成向外凸起的弧形。,左心室增大時(shí)，心濁音界向左下擴(kuò)展，致心臟濁音區(qū)呈靴形心，常見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全； 二尖瓣狹窄時(shí)，左心房和肺動(dòng)脈擴(kuò)大，導(dǎo)致心腰部膨出，心濁音界呈梨形心； 心包積液時(shí)，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟濁音界呈三角燒瓶心。,四） 聽(tīng)診,瓣膜聽(tīng)診區(qū) 心臟各瓣膜震動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位，在此部位聽(tīng)診時(shí)可聽(tīng)得最清楚，此部位即為該瓣膜的聽(tīng)診區(qū)。心臟位置正常時(shí)，瓣膜聽(tīng)診區(qū)為： 二尖瓣區(qū) 心尖部，即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間 主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)：有二個(gè)聽(tīng)診區(qū)，第1聽(tīng)診區(qū)在胸骨右緣第2肋間；第2聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3、4肋間。 肺動(dòng)脈區(qū) 在胸骨左緣第二肋間。 三尖瓣區(qū) 在胸骨下端左緣即胸骨左源第4-5肋間。,2.聽(tīng)診內(nèi)容,(1)心音 正常人心搏動(dòng)時(shí)，通常能聽(tīng)到第一、二心音，在青少年和兒童中有時(shí)可聽(tīng)到第三心音。 正常人第一心音的特征為： 較第二心音響亮，音調(diào)較低，時(shí)限較長(zhǎng)（約0.1s）； 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。第二心音的特征為：音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（0.08s），在心底部最響。,第一心音強(qiáng)度的改變： 第一心音增強(qiáng)常見(jiàn)于二尖瓣狹窄；第一心音減弱常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全等。 第二心音強(qiáng)度改變： 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，常見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈粥樣硬化癥等。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、左心功能不全等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱，常見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄。,心音分裂,正常情況下，由于心臟舒縮時(shí)，各兩瓣膜關(guān)閉時(shí)距十分接近，故在聽(tīng)診時(shí)不易分辨，而呈單一的心音。 在病理情況下，不同步的時(shí)距明顯增大，聽(tīng)診時(shí)原來(lái)一個(gè)心音可分裂成二個(gè)心音，此現(xiàn)象稱(chēng)心音分裂。當(dāng)二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)間明顯不同時(shí)，出現(xiàn)第一心音分裂，可見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯，偶見(jiàn)于正常的青少年；當(dāng)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間明顯不同時(shí)，出現(xiàn)第二心音分裂，可見(jiàn)于二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓，青少年也可以出現(xiàn)生理性第二心音分裂。,奔馬律,系在S2后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時(shí)與原有的第一、第二心音共同組成猶如馬奔馳時(shí)的蹄聲，稱(chēng)為奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。 其產(chǎn)生的機(jī)理是：由于心肌處于衰弱、張力差的狀態(tài)下，當(dāng)舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖?，引起心室壁振?dòng)所致。,(2) 心率,正常成人心率為60100次/分。 成人竇性心律超過(guò)100次/分者，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度緊張、發(fā)熱等。 心率低于60次/分者，稱(chēng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、心肌炎、冠心病等。,(3) 心律,正常人心跳的節(jié)律是規(guī)則的。但部分健康的青年及兒童中可有竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。 臨床上常見(jiàn)的心律失常有過(guò)早搏動(dòng)、異位心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和各種傳導(dǎo)阻滯等，其中以過(guò)早搏動(dòng)和心房顫動(dòng)最多見(jiàn)。,過(guò)早搏動(dòng)又稱(chēng)期前收縮，是在原來(lái)規(guī)則心律的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)的心臟收縮，之后有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇。按其異位起搏點(diǎn)的不同可分為室性、房性和房室交界性過(guò)早搏動(dòng)三種類(lèi)型，尤以室性為多見(jiàn)。如每隔一個(gè)正常心臟搏動(dòng)之后均出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，稱(chēng)二聯(lián)律；每隔二個(gè)正常心臟搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，稱(chēng)三聯(lián)律。二聯(lián)律、三聯(lián)律常見(jiàn)于洋地黃中毒和嚴(yán)重心肌疾病。 心房顫動(dòng) ：聽(tīng)診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則，心音的強(qiáng)弱不等和心率快于脈率，稱(chēng)脈搏短絀。常見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病和甲亢等。,(4) 心臟雜音,正常心音以外出現(xiàn)的一種強(qiáng)度不同、頻率不一和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音稱(chēng)為心臟雜音。 它的產(chǎn)生是由于血流加速或血流紊亂形成旋渦，使心壁或血管壁發(fā)生震動(dòng)所致。,常見(jiàn)于：,血流加速 ，如貧血、甲亢等； 瓣膜口狹窄，如二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄等； 瓣膜關(guān)閉不全，如二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 異常通道，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 心腔內(nèi)漂浮物，如心內(nèi)膜炎時(shí)的贅生物、斷裂的腱索等。,分析雜音應(yīng)注意的要點(diǎn)：,1）最響部位 一般來(lái)說(shuō)，雜音在哪個(gè)瓣膜區(qū)最響，提示病變則在該瓣膜。 2）出現(xiàn)時(shí)間 雜音發(fā)生在第一心音與第二心音之間者，稱(chēng)收縮期雜音。發(fā)生在第二心音與下一個(gè)心動(dòng)周期的第一心音之間者，稱(chēng)舒張期雜音。若雜音連續(xù)在收縮期和舒張期出現(xiàn)，稱(chēng)為連續(xù)性雜音。一般地說(shuō)，舒張期雜音和連續(xù)性雜音為器質(zhì)性的，收縮期雜音有一部分為生理性的。 3）性質(zhì) 雜音的性質(zhì)多種多樣，如吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆息樣、機(jī)器聲樣等。一般地說(shuō)，器質(zhì)性雜音是粗糙的，功能性雜音為柔和的。,4) 傳導(dǎo)方向 根據(jù)雜音的最響亮部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來(lái)源及其病理性質(zhì)。例如二尖瓣關(guān)閉不全，在心尖部聽(tīng)到收縮期雜音最響，并向心底部及左腋下、左肩胛下角處傳導(dǎo)。 5）強(qiáng)度 收縮期雜音的強(qiáng)度可分為6級(jí)： 1級(jí) 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到。 2級(jí) 較易聽(tīng)到，不太響亮。 3級(jí) 明顯的雜音，較響亮。 4級(jí) 雜音響亮。 5級(jí) 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至向背部傳導(dǎo)，但聽(tīng)診器離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到。