人感染H7N9禽流感病毒病原學特點及實驗室檢測.pptVIP

人感染H7N9禽流感病毒病原學特點及實驗室檢測,中國疾病預防控制中心衛(wèi)生應急中心,既往禽H7Nx病毒簡介,HPAI H7N7 、 H7N3、 H7N1 LPAI H7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9,HPAI H7N7、 H7N3 、 H7N4,HPAI H7N3（Pakistan）,HPAI H7N3 LPAI H7N9,HPAI H7N3 LPAI H7N9,禽中暴發(fā)的H7 2006年前暴發(fā)的均為HPAI H7 歐洲：意大利、英國、德國、比利時、荷蘭、丹麥、挪威、 捷克、西班牙、瑞典,LPAI H7N8、H7N9（Korea）,LPAI H7N9,近年來人感染禽流感病毒病例,CDC. Avian Influenza A Virus Infections of Humans. /flu/avian/gen-info/avian-flu-humans.htm.,血清學證據(jù)：人感染H4, H5, H6, H7,H9,H10, H11 AIVs.,H7感染人（100人） 美國、英國、意大利、荷蘭、加拿大,HPAI,LPAI,1959,1/USA H7N7,1977,1/USA H7N7,1979-1980,4/USA H7N7,1996,1/England H7N7,2002,1/ USA H7N2,2003,1/ USA H7N2,7/ Italy H7N3,89/ Netherlands H7N7 1 died,2004,1/ Canada H7N3,1/ Canada H7N3,2006,1/ Norfolk H7N3,2007,4/ Wales H7N2,2/ Mexico H7N3,H7N9病毒,共25株 均為LPAI 無感染人病例,亞洲：7株 均來自野禽 5株韓國 2株蒙古,H7N9的致病力和傳播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars),HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需經(jīng)過適應便可在小鼠體內(nèi)有效復制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復制。,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI H7N9,HPAI H7N3,高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不傳播。,中國地區(qū)H7 AIV,A/Baers pochard/HuNan/414/2010(H7N1) A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2) A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3) A/duck/Hubei/126/1985(H7N8) A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7) A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7) A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7) A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7) A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1) A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1) A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3) A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3) A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3) A/magpie-robin/China/28710/93(H7),亞型：H7N1, H7N2, H7N3, H7N7, H7N8 野禽居多 LPAI,人感染H7N9禽流感病毒實驗室檢測,核酸檢測,從3個病例中分離到3株病毒,A/Shanghai/1/2013(H7N9) A/Shanghai/2/2013(H7N9) A/Anhui/1/2013(H7N9),病毒分離,三株H7N9病毒為同一基因類型,6個內(nèi)部片段來源于H9N2,序列測定,序列特點,耐藥性分析 對烷胺類藥物是耐藥的，即M2蛋白25-42位氨基酸發(fā)生S31N突變。 均對神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物，如奧斯他韋（達菲）和扎那米韋（依樂韋）敏感。 HA連接肽分析 HA蛋白339位連接肽由單個（PKGRGLFG）堿性氨基酸組成，根據(jù)既往研究，具有這種序列特點的病毒對禽類呈低致病性。 受體結合位點及其它重要位點分析 Shanghai/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸屬于禽源受體結合位點（為QSG）。Shanghai/2/2013和Anhui/1/2013的HA蛋白 226-228位氨基酸受體結合位點（為LSG） PB2蛋白627位氨基酸為K，提示致病性增強。 NS1蛋白92位氨基酸為D，與禽流感病毒一致，而與人流感病毒不同。,HA核酸同源性比較,H7進化樹,紅色標記為本次病例 H7 人感染病例,N9 進化樹,紅色標記為本次病例,PB2進化樹,紅色標記為本次病例 H7 人感染病例,檢測策略,不明原因肺炎病例標本檢測： 建議各流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室收到不明原因肺炎標本后，要在12小時內(nèi)進行標本處理和核酸檢測，同時進行甲型通用引物，甲型H1N1流感病毒，季節(jié)性H3N2流感，A（H5）、A (H7N9)亞型流感病毒的檢測。如果H5或H7亞型檢測陽性，在生物安全三級實驗室進行流感病毒的分離鑒定，無病毒分離條件的實驗室，將標本在24小時內(nèi)送國家流感中心進行復核鑒定和病毒分離。,全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理 （2007版）,中國疾病預防控制中心衛(wèi)生應急中心,一、監(jiān)測目的,1、加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理； 2、及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例； 3、及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。,二、病例定義,1、不明原因肺炎病例 同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例： （1）發(fā)熱（腋下體溫38）； （2）具有肺炎的影像學特征； （3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少； （4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天（參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會頒布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”，詳見附件2），病情無明顯改善或呈進行性加重。,2、聚集性不明原因肺炎病例 兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。 有流行病學相關性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相關性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷。,三、工作內(nèi)容,（一）病例的發(fā)現(xiàn)與報告 各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應立即報告醫(yī)療機構相關部門，由醫(yī)療機構在12小時內(nèi)組織本單位專家組進行會診和排查，仍不能明確診斷的，應立即填寫傳染病報告卡，注明“不明原因肺炎”并進行網(wǎng)絡直報。不具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構，應立即向當?shù)乜h級疾控機構報告，并于24小時內(nèi)將填寫完成的傳染病報告卡寄出?？h級疾控機構在接到電話報告后，應立即進行網(wǎng)絡直報。 縣級疾控機構要將發(fā)現(xiàn)的不明原因肺炎病例情況及時向縣級衛(wèi)生行政部門報告。,三、工作內(nèi)容,醫(yī)務人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應立即組織本院專家組進行會診，并進行網(wǎng)絡直報，同時向縣級疾控機構報告?？h級疾控機構接到報告后，應立即向縣級衛(wèi)生行政部門報告。 不具備相應診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應立即將其轉至縣級及以上醫(yī)院進行診治，由接收病例的醫(yī)院進行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡直報。 各級疾控機構在日常疫情監(jiān)測中，要每日主動監(jiān)視和分析網(wǎng)上報告的不明原因肺炎病例的數(shù)據(jù)，分析是否有同一時間、空間或特定職業(yè)的聚集性不明原因肺炎病例發(fā)生。,（二）流行病學調(diào)查和處理 （三）病例的會診與排查 縣級衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應于24小時內(nèi)組織縣級專家組進行會診。對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，應訂正為已明確診斷疾病或“其他不明原因疾病”，并報市（地）級衛(wèi)生行政部門備案，市（地）級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織市（地）級專家組進行審核?？h級專家組會診后仍不能明確排除SARS或人禽流感的病例，縣級衛(wèi)生行政部門應立即報告市（地）級衛(wèi)生行政部門，市（地）級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應于24小時內(nèi)組織專家組進行會診。,市（地）級專家組會診后，排除SARS和人禽流感的，應訂正為明確診斷的疾病或“其它不明原因疾病”，并由市（地）級衛(wèi)生行政部門報省級衛(wèi)生行政部門備案，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織省級專家組進行最終審核。市（地）級專家組無法排除SARS或人禽流感的，市（地）級衛(wèi)生行政部門應立即報告省級衛(wèi)生行政部門，省級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應立即組織省級專家組進行會診。 各級衛(wèi)生行政部門接到聚集性不明原因肺炎病例報告后，要立即組織本級專家組進行會診。 各級專家組要嚴格按照衛(wèi)生部制定的人禽流感和SARS診斷標準進行診斷，在會診結束后應提出書面會診意見，如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病”，衛(wèi)生行政部門應立即將專家組會診意見逐級通知到原報告單位，由原報告單位訂正報告。 在各級專家組會診的基礎上，對報告的不明原因肺炎病例均應在發(fā)病后1個月內(nèi)訂正報告。,（四）病例管理 縣級以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應立即將病人轉至縣級及以上醫(yī)院 醫(yī)務人員對不明原因肺炎病例進行診治時，要采取基本個人防護措施（如穿工作服、佩戴工作帽和醫(yī)用防護口罩等）。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內(nèi)感染控制措施。 經(jīng)專家組會診，診斷為SARS、人禽流感疑似病例或臨床診斷病例或實驗室確診病例者，須按照衛(wèi)生部相應的防治工作方案開展處置工作。,（五）標本采集和實驗室檢測 縣級疾控機構和收治病例的醫(yī)療機構要密切配合，采集病例的相關臨床樣本，盡快送至有條件的實驗室， 采集的臨床標本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道標本（如氣管分泌物、氣管吸取物）和血清標本等。如病人死亡，應盡可能說服家屬同意尸檢，及時進行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。臨床標本應盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔24周的恢復期血清。,四、相關單位的職責,（二）醫(yī)療機構 1、各級醫(yī)療機構負責不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務人員在采集不明原因肺炎病例病史時，應注意詢問病人的流行病學史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象； 2、醫(yī)務人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應立即向醫(yī)療機構相關部門報告；醫(yī)院要及時組織專家組，對醫(yī)務人員報告的不明原因肺炎病例進行會診； 3、對不明原因肺炎患者應采取呼吸道傳染病隔離措施和相應的院內(nèi)感染控制措施； 4、負責對聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進行登記、醫(yī)學觀察及資料上報； 5、為流行病學調(diào)查及各級專家組會診提供相關臨床資料； 6、醫(yī)療機構預防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關規(guī)定對不明原因肺炎病例進行網(wǎng)絡直報及后續(xù)的訂正報告； 7、協(xié)助疾控機構對不明原因肺炎病例進行流行病學調(diào)查； 8、負責采集不明原因肺炎病例的臨床標本，并妥善保存，以備送檢； 9、按照當?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關規(guī)定，與疾控機構配合進行標本轉運。,全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案 （2013版）,一、目的 （一）及時發(fā)現(xiàn)以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的原因不明的呼吸道傳染病。 （二）及時發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病類重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險。,二、病例定義,（一）不明原因肺炎病例 同時具備以下4條的病例： 1.發(fā)熱(腋下體溫38)； 2.具有肺炎的影像學特征； 3.發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 4.不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致的肺炎。,（二）不明原因肺炎聚集性病例 在兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學相關性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。 流行病學相關性是指病例在發(fā)病前一段時間內(nèi)曾經(jīng)共同生活、居住、學習、工作、旅行等或有過密切接觸史，或有過其它形式的接觸史或共同暴露史等（重點考慮病例的親屬、工友、朋友、同事、同學等）。具體判斷需由臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史,或由疾病預防控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷。,三、工作內(nèi)容,（一）病例發(fā)現(xiàn)與報告 各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎病例定義的病例后，在做好病例救治的同時，應詢問病例的流行病學史,填寫不明原因肺炎病例個案報告卡（附件2），具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構應以“臨床診斷病例”類型在24 小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報；尚不具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構，應在12 小時內(nèi)以適當?shù)姆绞?如電話、傳真等方式)將信息報至當?shù)乜h級疾病預防控制機構，并在24 小時內(nèi)將填寫完整的不明原因肺炎病例個案報告卡寄出?？h級疾病預防控制機構在接到報告后按照上述報告時限要求進行網(wǎng)絡直報。,醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時，應立即報告（如電話或傳真方式等）當?shù)乜h級疾控機構，具備網(wǎng)絡直報條件的應同時填寫不明原因肺炎病例個案報告卡，在2 小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報；尚不具備網(wǎng)絡直報條件的由當?shù)乜h級疾控機構按報告時限要求進行網(wǎng)絡直報。,（二）現(xiàn)場調(diào)查 （三）標本采集、轉送和檢測 1.標本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集臨床標本。 醫(yī)療機構應在疾控機構指導下，及時采集病例的相關臨床樣本。采集的臨床標本包括病人的上呼吸道標本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道標本（如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標本）和血清標本等。應盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）和發(fā)病7 天內(nèi)急性期血清以及間隔24 周的恢復期血清。如病人死亡，應盡可能說服家屬同意尸檢，及時進行尸體解剖，采集組織（如肺組織、氣管、支氣管組織）標本。,實驗室檢測策略(1),縣級/地市級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室收到標本后24 小時內(nèi)，立即對呼吸道標本開展甲、乙型流感病毒通用引物、季節(jié)性流感病毒亞型分型的檢測 如果乙型流感通用引物陽性、或甲型流感通用引物陽性且季節(jié)性流感亞型分型陽性，網(wǎng)絡實驗室參照全國流感監(jiān)測方案（2010 年版），開展后續(xù)實驗室病毒分離和鑒定工作,若縣級/地市級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室檢測結果為甲型流感通用引物陽性，但季節(jié)性流感病毒亞型分型陰性或無法分型，應立即將其中2 管呼吸道相關原始標本送省級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室 省級實驗室對其中一管進行流感病毒檢測。另一管按照相關技術規(guī)范凍存?zhèn)錂z，或按照國家疾控中心的通知及有關工作方案的要求，向國家流感中心送檢 省級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室立即開展季節(jié)性流感的復核與分型，如季節(jié)性流感病毒亞型分型陰性或無法分型，則進一步開展禽流感H5H7H9 核酸檢測，如檢測結果陽性，具備相應生物安全條件的省級實驗室對陽性標本開展病毒分離，分離陽性病毒送國家流感中心開展進一步的分析,實驗室檢測策略(2),國家流感中心接到標本后，應立即同時開展季節(jié)性流感、禽流感H5/H7/H9 和豬流感等病毒的核酸檢測，如陽性，根據(jù)生物安全的相關管理規(guī)定開展病毒分離和鑒定分析工作 若縣級/地市級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室檢測結果為甲型流感和乙型流感通用引物均陰性，應立即將2 管原始呼吸道標本送省級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室 省級實驗室收到標本后，立即對其中一管進行流感病毒、SARS 和新型冠狀病毒等相關病原體的檢測，另一管凍存?zhèn)錂z，或按照國家疾控中心的通知或國家有關工作方案向國家疾控中心指定實驗室送檢,實驗室檢測策略(3),當全球或國內(nèi)出現(xiàn)某種新型病原體所致重癥呼吸道感染病例，我國境內(nèi)存在該疾病流行風險時，在上述檢測的基礎上，省級和國家級實驗室同時開展新病原的檢測 縣級/地市級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室不檢測血清標本，直接將原始標本送省級流感監(jiān)測網(wǎng)絡實驗室。省級實驗室對其中一套（急性期和恢復期）血清標本進行檢測，另一套凍存?zhèn)錂z，或按照有關通知及工作方案向國家疾控中心指定實驗室送檢。省級和國家級實驗室根據(jù)呼吸道標本的檢測結果，開展上述相關病原的血清學檢測,實驗室檢測策略(4),4.標本檢測結果反饋和報告 開展實驗室檢測的疾控中心要及時將標本信息和檢測結果信息 錄入到“中國流感監(jiān)測信息系統(tǒng)”或不明原因肺炎監(jiān)測信息系統(tǒng)。標 本來源選擇“不明原因肺炎監(jiān)測”，檢測結果應在24 小時內(nèi)由網(wǎng)絡實 驗室所在疾控中心逐級反饋到病例所在醫(yī)院。,（四）事件應急響應 1.當不明原因肺炎病例被診斷為SARS、人感染高致病性禽流感、新型冠狀病毒或其他新型病原體等感染時，各級衛(wèi)生部門按照我國的相關防控方案或者應急預案以及病例管理方案做好應急處置和病例管理工作。 2.當不明原因肺炎病例尚未確診時，有關衛(wèi)生部門做好如下工作： （1）醫(yī)療機構：醫(yī)療機構應按照WS/T 311-2009 醫(yī)院隔離技術規(guī)范規(guī)定，在標準防護的基礎上至少采