課件：現(xiàn)代麻醉與快速康復(fù)外科.pptx

現(xiàn)代麻醉與快速康復(fù)外科,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,BMJ 2001;322:4736,影響著患者術(shù)后康復(fù)進程及死亡的因素,丹麥H Kehlet教授 于1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERAS 一個嶄新的理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施， 以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),功能狀態(tài),禁食、臥床休息,營養(yǎng),鎮(zhèn)痛,運動,手術(shù),減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視 微創(chuàng)理念,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),合理充分的鎮(zhèn)痛藥物 手術(shù)切口最小化 緩解疼痛 營養(yǎng)物質(zhì)給予 調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝 防止低體溫 減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,BMJ 2001;322:4736,已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊,腎切除術(shù)ERAS手冊,普外科 ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域,早在2005年， 已發(fā)布歐洲版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作,2009年， ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識,2009年， ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南,2012年，ERAS學(xué)會發(fā)布 普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作,胰十二指腸 切除術(shù),擇期 結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔 擇期手術(shù),Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,ERAS 的實施離不開麻醉的配合,麻醉方法的改進 聯(lián)合局部麻醉 常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管 液體治療 以病人的需求為目標的導(dǎo)向治療 避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫,ERAS 的實施離不開麻醉的配合,圍術(shù)期疼痛治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后 多模式鎮(zhèn)痛 以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛 其他措施 體溫監(jiān)測和保溫 抗血栓治療,ASA指南對禁食時間的推薦,美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦,Anesthesiology 2002; 96:100417,ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),體溫36,NICE 2008指南： 圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：,2019/8/25,15,可編輯,ERAS對術(shù)中體液管理的建議,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),平衡晶體液 優(yōu)于0.9的生理鹽水,術(shù)中體液控制,指南中術(shù)中體液控制的流程,監(jiān)測FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms 或SV下降10%,是,膠體刺激 7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低） 3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）,FTc350 ms,監(jiān)測FTc和SV,自上次大劑量推注或測定后， SV升高10%,FTc400 ms,監(jiān)測FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,FTc：降主動脈血流速度（Velocity of biood fiow in the descending aorta） SV： 每搏輸出量（stroke volume）,術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認為ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,疼痛控制不足危害嚴重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),McDonnell在2004年ASA年會上個案報道將腹橫肌平面阻滯用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)現(xiàn)病人的感覺阻滯平面為T8-L1,2 。,McDonnell JG, ODonnell BD, Tuite D, et al. The regional abdominal field Infiltration(R.A.F.I.)technique: Computerised tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plane. Anesthesiology, 2004,101:A899,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗,2007年McDonnell，腹部手術(shù)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛試驗。全麻誘導(dǎo)后，經(jīng)雙側(cè)Petit三角給予腹橫肌平面0.375%左旋布比卡因20ml。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹橫肌平面阻滯降低蘇醒后即刻VAS評分（11.4 vs 6.62.8, P0.05）及術(shù)后各個時間點（2h、4h、6h、24h）的VAS評分。 術(shù)后24h嗎啡總需要量下降 21.98.9mg vs 80.419.2mg, P0.05。,McDonnell JG, ODonnell B, Curley G, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after abdominal surgery:a prospective randomized controlled trial. Anesth Analg, 2007,104(1):193-7,腹橫肌平面阻滯,支配正中腹壁的神經(jīng)走行于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。 經(jīng)Petit三角的腹橫肌平面阻滯能提供T10-L1的感覺阻滯平面，適合于下腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可用于上腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉或術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且最大程度減少并發(fā)癥。 超長效局麻藥腹壁阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛可能會成為腹部手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方式，這符合快速康復(fù)的理念。,IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,總結(jié)：ERAS： 眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,術(shù)中 措施,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,術(shù)后 措施,