課件：化療引起惡心嘔吐的常規(guī)處理.ppt

化療引起惡心嘔吐的常規(guī)處理,酒泉市人民醫(yī)院腫瘤科 張廣林,嘔吐的病理學(xué)基礎(chǔ),抗癌藥物引起嘔吐的機(jī)理目前還不十分清楚，通過(guò)復(fù)習(xí)近年來(lái)一些文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為嘔吐與下列因素有關(guān)。 興奮化學(xué)受體 興奮CNS中樞神經(jīng)系統(tǒng)和或GI中某些受體能引起反射性嘔吐。這些受體將信息傳送到脊髓的嘔吐中樞，從而產(chǎn)生嘔吐。脊髓中的化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)稱為“化學(xué)敏感器”，它暴露于血液和腦脊液中。這些區(qū)域含有豐富的多種神經(jīng)遞質(zhì)受體。 注：CNS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，GI是胃腸,多巴胺 許多年來(lái)，多巴胺受體一直是抗吐研究的焦點(diǎn)?？苟喟桶肥荏w興奮有效的藥物有：吩噻嗪（氯丙嗪、普魯氯嗪）和苯甲酰胺的替代物（胃復(fù)安），還有丁酰苯類（氟哌丁苯和氟哌利多）。 5羥色胺 在最近幾年中，已經(jīng)闡明了神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺的作用。高劑量胃復(fù)胺能提高抗吐作用，它不僅通過(guò)限制多巴胺的作用，而且對(duì)5羥色胺受體也有作用。現(xiàn)已開發(fā)了幾種對(duì)5羥色胺3亞體（5HT3）具有較高特異性的復(fù)合物。這些復(fù)合物在5羥色胺受體之間具有互交作用。5HT3存在于GI、CNS中，它是一種重要的嘔吐反射中間物。,P 物質(zhì) 最新研究發(fā)現(xiàn)了一種速激肽，稱作P 物質(zhì)，在嘔吐、痛疼、各種炎癥反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。這些神經(jīng)遞質(zhì)是一種結(jié)合到特殊受體上的11氨基酸分子。它主要針對(duì)神經(jīng)激肽1或NK1受體。 NK1受體 是速激肽P物質(zhì)的結(jié)合位點(diǎn),位于腦干嘔吐中樞和胃腸道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,P物質(zhì)能誘發(fā)嘔吐,而特異性阻斷該受體的藥物能預(yù)防所有試驗(yàn)性致吐刺激物(包括順鉑)導(dǎo)致的嘔吐。 。,化療相關(guān)的嘔吐,在接受化療的病人中，嘔吐的類型各不相同。通常把它們歸納成3類： 化療引起的急性嘔吐 定義為惡心或嘔吐發(fā)生在給予化療后最初24小時(shí)之內(nèi)。最有可能出現(xiàn)的時(shí)間是在給予大部分化療藥物后14小時(shí)之間。 延遲嘔吐 嘔吐發(fā)生于化療后24小時(shí)以后。接受順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺化療的病人易發(fā) 生延遲嘔吐。最近資料認(rèn)為在某些病人中延遲嘔吐可能發(fā)生在24小時(shí)之內(nèi)。 先期嘔吐 由于以前化療沒(méi)有給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)吐治療而引起的條件反射性嘔吐。,與化療無(wú)關(guān)的嘔吐,化療病人可能由于其它因素引起嘔吐。這些因素包括具有催吐作用的其它內(nèi)科藥物（如：鎮(zhèn)痛藥、抗感染藥、支氣管擴(kuò)張藥）或腫瘤相關(guān)的合并癥（如：腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移）。在這種情況下，調(diào)整內(nèi)科用藥和治療腫瘤相關(guān)的合并癥比選擇鎮(zhèn)吐藥更重要。,病人的自身情況與嘔吐的關(guān)系,嗜酒史 有長(zhǎng)期嗜酒史的病人出現(xiàn)的嘔吐較易控制。 年齡 大部分試驗(yàn)認(rèn)為老年病人的嘔吐較易控制。 性別 女性與男性相比，即使用同樣的化療和同樣的鎮(zhèn)吐方案，控制女性的嘔吐反應(yīng)更為困難。 暈車癥 有暈車和暈船病史的病人更易引起化療相關(guān)惡心和嘔吐。,上述嘔吐易感因素是可以累加的。我們可以從這些因素中來(lái)確定具有高危嘔吐因素的病人，如沒(méi)有嗜酒史的年輕女性病人。認(rèn)識(shí)了這些易感因素將有助于我們觀察具體病例，以及解釋一些臨床現(xiàn)象。,化療藥物與嘔吐的關(guān)系,化療藥物 最能正確地預(yù)測(cè)嘔吐發(fā)生的可能性。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)和國(guó)際癌癥護(hù)理協(xié)會(huì)將常用的化療藥物進(jìn)行了歸類,單一化療藥物的催吐程度,分度 嘔吐頻率（） 化 療 藥 物 5 90 卡氮芥250mg/m2 順鉑50mg/m2 環(huán)磷酰胺1500mg/m2 甲氮咪胺 氮芥 鏈氮霉素,單一化療藥物的催吐程度,分度 嘔吐頻率（） 化 療 藥 物 4 6090 卡鉑 卡氮芥250mg/m 順鉑50mg/m2 環(huán)磷酰胺750mg/m2 1500mg/m2 阿糖胞苷1000mg/m2 阿霉素60mg/m2 氨甲喋呤1000 mg/m2 甲基芐肼（口服）,單一化療藥物的催吐程度,分度 嘔吐頻率（） 化 療 藥 物 3 3060 環(huán)磷酰胺750 mg/m2 環(huán)磷酰胺（口服） 阿霉素2060 mg/m2 表阿霉素90 mg/m2 六甲密胺（口服） 依達(dá)比星 異環(huán)磷酰胺 甲胺蝶呤2501000 mg/m2 米托蒽琨15 mg/m2,單一化療藥物的催吐程度 分度 嘔吐頻率（） 化 療 藥 物 1030 泰素帝 (多西紫杉醇) 足葉乙甙 5氟脲嘧啶1000 mg/m2 健擇 胺甲蝶呤50 mg/m2 250 mg/m2 絲裂霉素 泰素 (紫杉醇),單一化療藥物的催吐程度,分度 嘔吐頻率（） 化 療 藥 物 1 10 博萊霉素 白消安 瘤可寧（口服） 2-Chlorodexyadenosine （2-氯去氧腺苷） 氟達(dá)拉濱 羥基脲 甲胺蝶呤50 mg/m2 苯丙氨酸氮芥（口服） 硫鳥嘌呤（口服） 長(zhǎng)春花堿 長(zhǎng)春新堿 異長(zhǎng)春花堿,嘔吐發(fā)生的時(shí)間 在接受高嘔吐發(fā)生率化療方案的初治療病人中，典型的惡心或嘔吐常發(fā)生在化療后的12小時(shí)。環(huán)磷酰胺和卡鉑這2個(gè)藥物的嘔吐反應(yīng)來(lái)得較遲，一般在用藥后818小時(shí)出現(xiàn)。,治療化療嘔吐的鎮(zhèn)吐藥,鎮(zhèn)吐藥物 口 服 給 藥 靜 脈 給 藥 多拉司瓊 100mg/次 100mg(1.8mg/kg)次 格拉司瓊 1mg或2mg/次 1mg(0.01mg/kg)次 恩丹西酮 16-24mg/次或8mg2次 8mg(0.15mg/kg)/次 雷莫司瓊 0.3mg/次/日 最大=0.6mg 地塞米松 20mg/次 20mg/次靜推5分鐘 胃復(fù)安 2-3mg/kg每2-3小時(shí) 2-3mg/kg每2小時(shí) 氟哌丁醇 1-2mg/每4-6小時(shí) 1-3mg/每4-6小時(shí) 屈大麻酚 5mg/m2每4小時(shí) 丙氯拉嗪 沒(méi)有推薦高劑量 10-20mg每3-4小時(shí) 氯羥去甲安定 0.5-2mg 0.5-3.0mg/每4-6小時(shí) 阿瑞吡坦 連續(xù)三天，每日一次，推薦劑量為化療前1小時(shí)，口服125mg,第二，三天清晨各80mg,2019/8/30,17,可編輯,恩丹西酮、格拉司瓊、多拉司瓊是高選擇5HT3拮抗劑。在控制各種化療藥物引起的嘔吐方面三者幾乎等效。一個(gè)大組試驗(yàn)證明口服用藥和靜脈用藥等效。另外，在化療前單劑量用藥與繁瑣的多次或持續(xù)用藥一樣有效。這些觀點(diǎn)對(duì)順鉑或低嘔吐可能的化療藥物均適合。 這三種藥物在療效和副作用方面幾乎相同，之間的差別只是價(jià)格差異以及使用方案上的不同，可以發(fā)現(xiàn)格拉司瓊的用法似乎更為簡(jiǎn)便。,療效 5HT3拮抗劑治療順鉑引起嘔吐的完全控制率為3050。同樣能有效地控制其它化療藥物引起的嘔吐反應(yīng)，完全控制率在70左右。 許多試驗(yàn)在這三種藥物的基礎(chǔ)上加用皮質(zhì)類固醇激素。完全控制率可增加1020。ASCO和MASCC推薦在適合使用5HT3拮抗劑病人每天加用皮質(zhì)類固醇激素（如：病例接受高度嘔吐危險(xiǎn)的化療） 聯(lián)合鎮(zhèn)吐治療方案,鹽酸雷莫司瓊,鹽酸雷莫司瓊是一種高效的靶向止吐劑，作用超強(qiáng)且持久的5-HT3受體拮抗劑。其止吐作用是格拉司瓊的5倍。 昂丹司瓊的40倍。 常用量是成人靜脈注射給藥0.3mg,每日一次。效果不明顯時(shí)，可以追加給藥相同劑量，但日用量不可超過(guò)0.6mg（2瓶）。,對(duì)使用順鉑誘發(fā)的雪貂的嘔吐，在出現(xiàn)嘔吐之前或在初次嘔吐之后給予本品，顯示了抑制作用。作用機(jī)制:順鉑等抗惡性腫瘤藥物可使5-羥色胺從消化道的嗜鉻細(xì)胞中游離出來(lái)。5-羥色胺與存在于消化道粘膜內(nèi)傳入迷走神經(jīng)末稍的5-HT3受體結(jié)合，進(jìn)而刺激嘔吐中樞誘發(fā)嘔吐。鹽酸雷莫司瓊是通過(guò)阻斷這一5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用的。,NK1受體拮抗劑(阿瑞吡坦),NK1受體拮抗劑阿瑞吡坦是第一個(gè)得到廣泛應(yīng)用的該類藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明,含有阿瑞吡坦的止吐方案在預(yù)防高、中致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物導(dǎo)致的急性和遲發(fā)性嘔吐時(shí)療效更佳,而且不加重副作用。,嘔吐水平 推薦的鎮(zhèn)吐方案 高度嘔吐（順鉑） 5HT3拮抗劑地塞米松（20mg） 高度嘔吐（非順鉑） 5HT3拮抗劑地塞米松（20mg） 中度嘔吐 單藥，如地塞米松（420mg） 輕度嘔吐 一般不推薦預(yù)防治療 5HT3拮抗劑地塞米松 聯(lián)合5HT3拮抗劑和地塞米松方案地治療急性化療嘔吐最有效的鎮(zhèn)吐方案。已證明2藥聯(lián)合使用的療效優(yōu)于單藥。,延遲嘔吐,在一個(gè)研究中，89的病人在高劑量順鉑化療后24小時(shí)至120小時(shí)之間出現(xiàn)延遲嘔吐，嘔吐高峰發(fā)生在48小時(shí)至72小時(shí)。葸環(huán)類或環(huán)磷酰胺在沒(méi)有預(yù)防治療的情況下延遲嘔吐的發(fā)生率約30。,延遲嘔吐,一些研究者發(fā)生延遲嘔吐的發(fā)生可能會(huì)提前。在5HT3拮抗劑和地塞米松 方案治療失敗時(shí)，最早的嘔吐發(fā)作時(shí)間在化療后的1723小時(shí)。某些試驗(yàn)將預(yù)防延遲嘔吐的治療時(shí)間定在化療后的1617小時(shí)。 治療選擇 一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)認(rèn)為地塞米松聯(lián)合胃復(fù)安方案優(yōu)于單用地塞米松或安慰劑。,延遲嘔吐治療方案,嘔吐水平 推薦鎮(zhèn)吐方案 劑量和用藥時(shí)間 高度嘔吐（順鉑） 胃復(fù)安地塞米松 30-40mg,每天2次3天口服 地塞米松8mg,每天2次，3天口服,附加方案,恩丹西酮 地塞米松 8mg,每天2次，3天口服 地塞米松 8mg,每天2次，3天口服 高度嘔吐（非順鉑） 除化療方案為2天方案外，鎮(zhèn)吐治療方案同上 中度嘔吐 一般不推薦預(yù)防治療 低度嘔吐 一般不推薦預(yù)防治療,采用5HT3拮抗單藥治療延遲嘔吐的大部分試驗(yàn)結(jié)果令人失望。延遲嘔吐病理學(xué)認(rèn)為與5HT3受體沒(méi)有密切的相關(guān)性。5HT3拮抗劑聯(lián)合地塞米松方案能減少延遲嘔吐，療效與胃復(fù)安聯(lián)合地塞米松方案相似，但前者需要較高的經(jīng)費(fèi)。,先期嘔吐,在化療之前就開始惡心或嘔吐，這些病人往往在以前的化療中嘔吐沒(méi)有得到很好地控制。這是一種條件反射，醫(yī)院環(huán)境或其它治療相關(guān)因素可以觸發(fā)嘔吐的發(fā)作，而與化療無(wú)關(guān)