《傳染病學》第五章深部真菌病第三節(jié)曲霉病課件.ppt

第五章,深部真菌病,作者：吳亞云、鄧開盛,單位：貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,第三節(jié),曲霉病,一、概述,二、病原學,三、流行病學,四、發(fā)病機制與病理,五、臨床表現(xiàn),六、實驗室及其他檢查,七、診斷,八、治療,九、預防,概 述,一,傳染病學（第9版）,一、概述,曲霉?。╝spergillosis）是由各種曲霉所致的一組疾病，主要包括變態(tài)反應綜合征和侵襲性感染，可侵犯人體皮膚、黏膜、肺、腦、眼、耳等全身各組織器官，以肺和鼻竇最為常見。 因免疫狀態(tài)不同，其臨床表現(xiàn)也各異，主要表現(xiàn)為過敏性、腐生性（或慢性）及侵襲性曲霉病三種臨床類型。,病 原 學,二,傳染病學（第9版）,二、病原學,曲霉屬絲狀真菌，引起人類疾病的曲霉有20余種，包括煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉等，其中以煙曲霉最常見。,流 行 病 學,三,傳染病學（第9版）,三、流行病學,（一）傳染源 曲霉菌廣泛分布于自然界，塵埃及土壤中的曲霉孢子是主要的傳染源。 （二）傳播途徑 主要通過呼吸道吸入大量含曲霉孢子的塵埃受染。部分通過皮膚創(chuàng)傷直接接觸感染。 （三）人群易感性 有嚴重慢性基礎疾病、長期大量使用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、燒傷和器官移植等患者為主要的高危人群。艾滋病患者極易感染發(fā)病。 （四）流行特征 本病散發(fā)，呈世界性分布，近年發(fā)病率有增多趨勢。,發(fā)病機制與病理,四,（一）發(fā)病機制,曲霉是條件致病菌。變態(tài)反應和侵襲性致病是曲霉主要的兩種致病方式。免疫功能正常者，以非侵襲性曲霉病為主，免疫功能低下者，以侵襲性曲霉病為主。 曲霉抗原可通過IgE和IgG介導的、型變態(tài)反應導致過敏性曲霉病。肺部有基礎疾病時，曲霉破壞周圍的肺組織，導致慢性炎癥性改變。免疫功能低下時，曲霉孢子大量繁殖產(chǎn)生菌絲并侵入組織，引起血管炎、血管周圍炎、血栓形成等，甚至導致血行播散，累及全身其他臟器。,傳染病學（第9版）,（二）病理特點,曲霉菌最常侵犯支氣管和肺。侵襲性曲霉病在病變早期為彌漫性滲出性改變；晚期為壞死、化膿或肉芽腫形成。病灶內(nèi)可找到大量菌絲。,傳染病學（第9版）,臨 床 表 現(xiàn),五,五、臨床表現(xiàn),（一）過敏性曲霉病 1. 過敏性支氣管肺曲霉病 可有哮喘、咳嗽、疲乏、胸痛等癥狀，體檢可聞及哮鳴音，胸部X線檢查可見節(jié)段性陰影，外周血及痰中嗜酸性粒細胞增加，血清IgE1000IU/ml。長期接觸曲霉者可發(fā)生過敏性肺炎、不可恢復的肺纖維化或肺組織肉芽腫。 2. 過敏性曲霉鼻竇炎 最為常見，表現(xiàn)為間歇性單側或雙側鼻塞、頭痛；鼻腔、鼻竇內(nèi)存在呈黃綠色、極其黏稠的分泌物，含變應性黏蛋白；真菌涂片或培養(yǎng)陽性是該病的重要特征。,傳染病學（第9版）,（二）腐生性曲霉病 包括慢性空洞型曲霉病和曲霉球。曲霉球（真菌球）是本病的特有類型。以肺部最為常見，也見于鼻竇。 1. 肺曲霉球 多無全身癥狀，隨著肺曲霉球緩慢增大侵及血管，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低熱。部分肺曲霉瘤不與氣管連通，不咳出菌塊，痰真菌檢查難以發(fā)現(xiàn)。X線胸片示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動。 2. 鼻竇曲霉球 女性多見，病程較長，多單發(fā)，常有頭痛、鼻塞、流膿涕、鼻腔分泌物惡臭等，CT掃描見鼻腔內(nèi)有密度不均的結節(jié)狀或團塊狀高密度影。,傳染病學（第9版）,傳染病學（第9版）,（三）侵襲性曲霉病 1. 侵襲性肺曲霉病 最常見類型，病情較兇險。多為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死、壞死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血，病變廣泛時出現(xiàn)氣急及呼吸困難，甚至呼吸衰竭。 2. 消化系統(tǒng)曲霉病 以肝臟受累為多見，其次是小腸、胃、食管、舌和胰臟。實質器官表現(xiàn)為膿腫或慢性纖維化，胃腸道可見潰瘍形成。 3. 心血管系統(tǒng)曲霉病 累及心內(nèi)膜、心肌或心包，引起化膿、壞死或肉芽腫病變。曲霉常侵犯中小動脈，導致血管壁壞死或血栓。是僅次于念珠菌引起真菌性心內(nèi)膜炎的病因。曲霉感染性心內(nèi)膜炎預后差，病死率接近100%。,傳染病學（第9版）,4. 腦曲霉病 較少見，多表現(xiàn)為腦膿腫，臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。預后極差。 5. 泌尿生殖系統(tǒng)曲霉病 以腎為主，有時前列腺也可受累，生殖器曲霉病較少見。 6. 皮膚黏膜曲霉病 多繼發(fā)于播散性曲霉病。皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結節(jié)、膿腫及肉芽腫，嚴重可致潰瘍及壞死。 7. 曲霉敗血癥 多繼發(fā)于肺曲霉病，通過血行播散而累及全身各組織及器官。臨床表現(xiàn)與念珠菌或革蘭陰性敗血癥極為相似，起病急驟，進展迅速，病死率高。 8. 其他 耳曲菌病大都為繼發(fā)性。眼曲菌病以角膜損害為最常見，主要由外傷引起。,實驗室及其他檢查,六,傳染病學（第9版）,（一）一般檢查 曲霉敗血癥或侵襲性肺曲霉病時外周血白細胞總數(shù)增高，過敏性曲霉病時外周血嗜酸性粒細胞增高，血清IgE水平常增高。,（二）病原學檢查 1. 直接鏡檢 是診斷侵襲性曲霉病最簡單的方法之一，鏡下見45分枝分隔曲霉菌絲。每種曲霉有各自的形態(tài)學特征。來自無菌部位的標本涂片陽性，診斷價值才大。,傳染病學（第9版）,黃曲霉菌鏡下形態(tài),煙曲霉菌鏡下形態(tài),每種曲霉有各自的形態(tài)學特征,傳染病學（第9版）,（二）病原學檢查 2. 培養(yǎng) 曲霉在37的沙氏培養(yǎng)基上生長迅速， 菌落呈毛狀，黃綠色；鏡下可見分生孢子頭和足細胞等曲霉特征性結構。 3. PCR方法 可進行菌種鑒定，但臨床尚未廣泛開展。,黃曲霉菌鏡下形態(tài) 質地絨毛狀，表面呈深綠色、煙綠色，背面蒼白色或淡黃色,黃曲霉菌鏡下形態(tài) 菌落生長快，表面初為黃色，后變?yōu)辄S綠色或棕綠色，背面淡黃色,傳染病學（第9版）,（三）組織病理學 深部曲霉感染常表現(xiàn)為組織壞死、出血、多發(fā)性膿腫或肉芽腫形成等，病灶邊緣可有小動脈栓塞，組織內(nèi)查見菌絲及孢子為診斷的金指標。,肺穿刺組織液涂片直接鏡檢,肺組織病理學檢查 肺組織中見真菌孢子和菌絲，菌絲為藕節(jié)狀改變，有45成角,（四）血清學診斷 1. 曲霉抗原檢查 G試驗、GM試驗可輔助診斷侵襲性曲霉病。 （1）G試驗：血清和BALF中的G試驗可輔助診斷侵襲性曲霉病?？焖俸啽?，不具曲霉特異性，假陽性較高。 （2）半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）：GM抗原是廣泛存在于曲霉屬和青霉屬細胞壁中的一類多糖。高危成人患者1周檢測2次，連續(xù)2次0.5為陽性；對兒童，以GM連續(xù)2次0.8或單次1.5為陽性標準。約2/3肺曲霉病患者，血清GM試驗陽性早于臨床癥狀、體征和影像學表現(xiàn)。血清和BALF中的GM抗原可作為早期診斷侵襲性曲霉感染的診斷指標。 2. 曲霉抗體檢測 免疫功能正常者用于診斷過敏性曲霉病、肺曲霉球、慢性壞死性曲霉病及其他侵襲性曲霉感染。,傳染病學（第9版）,（五）影像學檢查 1. X線檢查 侵襲性肺曲霉病患者可見以胸膜為基底的多發(fā)楔形、結節(jié)、腫塊陰影或空洞。,傳染病學（第9版）,侵襲性肺曲霉病患者的X線胸片 雙肺多發(fā)節(jié)結狀病灶，部分可見空洞征,（五）影像學檢查 2. 胸部CT檢查,傳染病學（第9版）,侵襲性肺曲霉病患者的胸部CT 右上肺見團塊狀高密度影，外緣有明顯暈輪征；病 灶內(nèi)見不規(guī)則空洞，并見支氣管充氣征,利于侵襲性肺曲霉病早期檢出病灶。早期表現(xiàn)為暈輪征，后期為新月體征。 臨床疑診侵襲性肺曲霉病時，均應行胸部CT檢查，當結節(jié)或腫塊靠近大血管時，需行胸部增強CT。 除非患者病情惡化，一般在治療2周以后才復查CT以評估侵襲性肺曲霉病對治療的反應。,診 斷,七,七、診斷,對于高危人群，結合臨床典型癥狀、胸部影像學檢查結果進行診斷。確診有賴于多次真菌鏡檢、培養(yǎng)和活體組織檢查。 血清學試驗陽性或非無菌體液分離出曲霉，僅可臨床診斷；從臨床無菌標本分離出曲霉或在病理組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲可確診。,傳染病學（第9版）,治療,八,傳染病學（第9版）,（一）一般治療 去除各種感染誘因、治療基礎疾病、增強機體免疫功能。,（二）抗病原治療 三唑類（伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）、多烯類（兩性霉素及脂質體）和棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）均可用于侵襲性曲霉菌病的治療，其中伏立康唑為首選治療藥物，療程至少612周。