窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷-鄒建剛.ppt

窄QRS波心動(dòng)過速的診斷 與鑒別診斷,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科 2005年11月12日,窄QRS波心動(dòng)過速的體表心電圖 診斷線索,窄QRS波心動(dòng)過速分類,AVRT:50%75% AVNRT:25%50% AT(IART/IST/EAT):5%10%,RP70ms,慢-快型AVNRT RPPR,慢慢型 RP120ms,快-慢型AVNRT RPPR,rSr,慢快型AVNRT,RPPR,快慢型AVNRT,快慢型AVNRT,RPPR,RP120ms,慢慢型AVNRT,AV Nodal Dual pathway,RP120MS,AVRT,AVRT,SR SVT(AVNRT),RPPR RP70110ms,低位右心房房速,RPPR,RA-AT,持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）,PJRT特點(diǎn),1，心動(dòng)過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童及年青人，藥物治療效果差，可出現(xiàn)心動(dòng)過速性心肌病 2，心動(dòng)過速頻率130240次/分時(shí)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)逆行P波呈負(fù)向，RPPR 3，旁路逆行傳導(dǎo)呈遞減性 4，心內(nèi)電生理檢查：HV正常，VA不融合，最早心房激動(dòng)多位于冠狀竇口附近,房速AT from RSPV(右上肺靜脈),如何識(shí)別P波,不適當(dāng)竇速（IST）,房速分類,局灶性房速 A 終末嵴部位房速 B 肺靜脈部位房速 C 間隔部位房速 D 其他部位房速 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速綜合癥 大折返性房速 A 典型房撲（I）逆時(shí)針典型房撲 （II）順時(shí)針典型房撲 B 真正不典型房撲 C 手術(shù)切口折返性房速 心房顫動(dòng)： 局灶性房顫？右房房顫？左房房顫？其他？,房速體表定位,AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位 是 否 左房AT 右房AT或左房RUPV房速 II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)P波正向 竇律時(shí)V1的P波雙相，AT時(shí)位正相P波 是 否 心房上部 心房下部,AT with AVB,體表心電圖特點(diǎn)與心動(dòng)過速的關(guān)系,心率 QRS波電交替 逆行P波的位置 P波與QRS波幾乎同時(shí)出現(xiàn)：S-F AVNRT P波位于QRS波之后（RPPR）：AT,PJRT,F-S AVNRT 假性 r波、s波：AVNRT 竇律有無預(yù)激波？ 旁路同側(cè)束支阻滯時(shí)心動(dòng)周期延長(zhǎng) 心動(dòng)過速時(shí)有無心房脫落或心室脫落,AV Nodal Reentrant Tachycardia,AV Reentrant Tachycardia,Atrial Tachycardia,Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem -blockers Class Ic AAD Class III AAD,Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem -blockers Class Ic AAD Class III AAD,Acute Therapy Adenosine Verapamil / Diltiazem Class I or III AAD Chronic Therapy Catheter ablation -blockers Class III AAD Class Ic AAD,Slow,Fast,no P,P,窄QRS波心動(dòng)過速心內(nèi)電生理診斷 間隔旁路參與的AVRT與AVNRT和間隔附近起源的AT的鑒別診斷,前間隔APOAVRT AVNRT Kock三角起源的AT 冠狀竇口附近的慢旁路OAVRT 不典型AVNRT 冠狀竇口附近的AT,HIS通道逆行P波最早,CS口逆行 P波最早,鑒別方法（1）,室房傳導(dǎo)的特性： AP：VA傳導(dǎo)無遞減性（除外慢AP） AVN：VA呈遞減傳導(dǎo)（S1S2）、或 S1S1300ms以下VA分離,鑒別方法（2）,心動(dòng)過速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間（VAI） VAI70ms110ms：AVRT（間隔AP） 心動(dòng)過速時(shí)HA間期（HAsvt）與心室起搏HA 間期（HApace） HA=HAsvtHApace HA10ms:AVRT(平均90ms) HA10ms:AVNRT（平均20ms）,HA=199-105=94ms,AVRT,HA=81-86=-5ms,AVNRT,鑒別方法（3）,VA=VAapexVAbase對(duì)后間隔旁路的診斷價(jià)值 VA10ms:AVRT(1070ms) 敏感性和特異性100 RV Apex Pacing: AVNRT (JACC2001,38:1163) PPI-TCL115ms SA-VA85ms,30 atypical AVNRT None 0f 40 AVRT using septal AP,AVRT,AVNRT,VA=70ms,VA=40ms,鑒別方法（4）,心動(dòng)過速時(shí)心室刺激法 1.HIS束不應(yīng)期RS2刺激：比HIS束前向激動(dòng)提前 3555ms的心室刺激 （1）如提前激動(dòng)心房（AA縮短）或使心房激動(dòng)延 遲或落在AP不應(yīng)期而終止心動(dòng)過速AVRT RV刺激對(duì)部分左側(cè)AP不能提前心房 （2）如心室RS2刺激同時(shí)經(jīng)AP和AVN逆?zhèn)?，間隔部 位逆行心房激動(dòng)早于HIS逆行激動(dòng)之前AVRT,早搏刺激使心室激動(dòng)提前30ms以上而未影響心房 激動(dòng)可排除AVRT,P Delay,P lost,P-H順序,2.HIS旁刺激： （1）如起搏同時(shí)奪獲HIS束和局部心室?。ǜ咂鸩敵觯r(shí)與起搏只奪獲心室肌而不奪獲HIS束（低起搏輸出）時(shí)的SA間期及逆行心房激動(dòng)順序相同AVRT （2）如SA延長(zhǎng)而HA間期及逆行心房激動(dòng)順序不變可排除旁路,SA間期相等,AVRT,SA間期延長(zhǎng),AVNRT,HA間期不變,HA0,AVRT,3.心室拖帶刺激： （1）拖帶心室不融合 AVNRT （2）拖帶心室融合 AVRT,用于房速診斷的幾個(gè)指標(biāo),（1）心室拖帶： 心動(dòng)過速時(shí)用比心動(dòng)過速周長(zhǎng)短1020ms的頻率行心室拖帶起搏觀察起搏后現(xiàn)象,V-A-V,V-A-V,（2）ATP試驗(yàn) （3）快于心動(dòng)過速的頻率起搏心