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膽囊癌診斷和治療指南解讀 （2014年版）,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,膽道外科學(xué)組,前言 主要流行病學(xué)危險因素和病因 膽囊癌的TNM分期和病理分型 診斷依據(jù) 病情評估 膽囊癌治療 膽囊癌診斷和治療流程圖 隨訪,內(nèi)容提綱,長期缺乏符合我國國情的膽囊癌診療規(guī)范，導(dǎo)致膽囊癌診治方法的認(rèn)識和應(yīng)用較為混亂。 膽囊癌療效的提高取決于對其主要高危因素的認(rèn)識、準(zhǔn)確的臨床分期和根治性手術(shù)切除。,前言,1. 主要流行病學(xué)危險因素及病因,膽囊結(jié)石 膽囊慢性炎癥 膽囊息肉 胰膽匯合異常 膽系感染 肥胖和糖尿病 年齡和性別 遺傳學(xué),推薦1： 為預(yù)防膽囊癌，下列情況行膽囊切除術(shù)，且膽囊標(biāo)本應(yīng)廣泛取材病檢: （1）大于3cm的膽囊結(jié)石； （2）膽囊炎合并膽囊壁鈣化，或瓷性膽囊； （3）膽囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并膽囊結(jié)石、膽囊炎； 單發(fā)或無蒂的息肉且迅速增大者； （4）對于合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥； （5）胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變； （6）膽囊結(jié)石合并糖尿病。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,1. 主要流行病學(xué)危險因素及病因,推薦2： 出現(xiàn)下列情況時，建議間隔6-12月動態(tài)檢查膽囊： （1）膽囊息肉； （2）年齡超過50歲，特別是女性； （3）肥胖者; （4）有膽石癥或膽囊癌家族史者。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,1. 主要流行病學(xué)危險因素及病因,2. 膽囊癌的TNM分期與病理分型,2010年AJCC膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）,AJCC膽囊癌TNM分期第7版較第6版更新主要包括： （1）將膽囊管癌重新歸為膽囊癌范疇； （2）淋巴結(jié)分站分為兩站，即肝門部淋巴結(jié)（N1）和其他 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(N2)，16組淋巴結(jié)視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)。,2. 膽囊癌的TNM分期與病理分型,2. 膽囊癌的TNM分期與病理分型,2. 膽囊癌的TNM分期與病理分型,男性，50歲，因“膽囊結(jié)石”行LC，術(shù)后病檢為膽囊類癌，該院診治教授認(rèn)為類癌屬良性病變，無需二次手術(shù)。 根據(jù)WHO 2010年版膽囊癌病理分型，類癌包括杯狀細(xì)胞類癌和管狀類癌。管狀類癌生物學(xué)行為較好（1級），而杯狀細(xì)胞類癌則生物學(xué)行為較差（3級），為準(zhǔn)確分型，我們要求病理科重新取材病檢，確定為同為神經(jīng)內(nèi)分泌來源的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G2），生物學(xué)行為3級，高度惡性，遂行二次手術(shù)，術(shù)中13a淋巴結(jié)活檢陽性，行肝S4b/S5段切除+擴大淋巴結(jié)清掃。,推薦3： 膽囊癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)及病理分型有助于治療方式的選擇和病人預(yù)后的判斷。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,2. 膽囊癌的TNM分期與病理分型,3. 診斷依據(jù),推薦4： 彩超常作為首選篩查手段；MDCT和/或MRI、EUS可進(jìn)一步判斷腫瘤浸潤程度及肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET不作為常規(guī)檢查方法，作為補充手段，有助于判斷局部和全身轉(zhuǎn)移病灶。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,3. 診斷依據(jù),4.1 膽囊癌T分期的評估,4. 病情評估,4.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估 從影像學(xué)角度判定是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常根據(jù)以下幾個方面： 淋巴結(jié)的最短徑5mm； 強化； 融合分葉或毛刺狀； 淋巴結(jié)內(nèi)部壞死等。,4. 病情評估,術(shù)中超聲 快速冰凍切片，若病理檢查發(fā)現(xiàn)不典型增生或懷疑有惡變者，需擴大取材 淋巴結(jié)活檢或經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 13a組淋巴結(jié)陽性提示第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 16組淋巴結(jié)陽性提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 應(yīng)清掃至少6枚淋巴結(jié)。 診斷性腹腔鏡探查 術(shù)前懷疑膽囊癌晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但無法確診者。 （推薦等級C，證據(jù)等級IV）,4. 病情評估,4.3 術(shù)中再次分期評估,MDCT及MRI對膽囊癌分期及功能性肝體積評估； 需要聯(lián)合大范圍肝切除者，術(shù)前應(yīng)量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進(jìn)而確定病人必須功能性肝體積和安全肝切除量。 具體請參考 肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版) 肝門部膽管癌診治指南(2013版),4. 病情評估,4.4 膽囊癌可切除性判斷,4. 病情評估,膽囊癌可根治性切除條件： 膽囊及鄰近器官癌灶和區(qū)域性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可清除； 剩余肝功能可代償，且脈管結(jié)構(gòu)完整性可保存或重建； 手術(shù)創(chuàng)傷可控制在病人能耐受的程度內(nèi)。,4.4 膽囊癌可切除性判斷,推薦5： 經(jīng)臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的病人，應(yīng)常規(guī)行肝臟MDCT和/或MRI檢查，以準(zhǔn)確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 （推薦等級B，證據(jù)等級III）,4. 病情評估,推薦6： 膽囊癌術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胰頭后上方（13a）或腹主動脈旁（16）淋巴結(jié)活檢，以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及決定淋巴結(jié)清掃范圍。 （推薦等級B，證據(jù)等級III）,4. 病情評估,推薦7： 對于可能需聯(lián)合大范圍肝切除的病人，應(yīng)術(shù)前常規(guī)行預(yù)留肝臟結(jié)構(gòu)評估和預(yù)留肝臟體積量化評估，以準(zhǔn)確判斷病人的預(yù)留功能性肝體積和必需功能性肝體積。 （推薦等級B，證據(jù)等級III）,4. 病情評估,5. 膽囊癌治療,根治性手術(shù)是原發(fā)性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。 膽囊癌的外科治療應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的醫(yī)療中心內(nèi)完成。 手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于膽囊癌的TNM分期。,5.1 外科治療原則,5. 膽囊癌治療,肝楔形（距膽囊床2cm）切除 肝S4b+S5切除 右半肝或右三肝切除,5.1.1 肝切除范圍,5. 膽囊癌治療,（1）Tis/T1a 期：腫瘤侵及黏膜固有層 此期多為隱匿性膽囊癌； 行單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%； 不需再行肝切除或二次手術(shù)。,5.1.1 肝切除范圍,5. 膽囊癌治療,5.1.1 肝切除范圍,（2）T1b 期：腫瘤侵及固有肌層 膽囊床側(cè)沒有漿膜層，癌細(xì)胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微種植轉(zhuǎn)移。此期腫瘤肝床微種植轉(zhuǎn)移距離不超過16mm，故行距膽囊床2cm以上肝楔形切除。,5. 膽囊癌治療,5.1.1 肝切除范圍,（3）T2 期：侵及肌層周圍結(jié)締組織，未突破漿膜 此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床25cm，且至少有一個方向范圍超過4cm，僅行肝楔形切除不能達(dá)到R0切除，至少應(yīng)行肝S4b+S5切除。,5. 膽囊癌治療,（4）T3 期：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜），和/或 直接侵及肝臟、和/或侵及肝外一個相 鄰的器官或組織結(jié)構(gòu),本期膽囊癌侵犯肝實質(zhì)主要途徑包括：,T3N0，肝床受累2cm,肝S4b+S5 切除,受累2cm、膽囊管癌、合并十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,右半肝或右三肝切除,直接浸潤膽囊床附近肝實質(zhì),經(jīng)膽囊靜脈途徑侵犯S4b和S5,通過肝十二指腸韌帶沿淋巴管道和Glisson 系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟,5.1.1 肝切除范圍,5. 膽囊癌治療,（5）T4 期：侵及門靜脈或肝動脈，或2個以上肝外臟器 T4期膽囊癌行擴大根治術(shù)，切除率65.8%。手術(shù)組5年生存率 13.7%，非手術(shù)組為0（P0.05）； T4N0-1M0病人行聯(lián)合臟器切除的擴大根治術(shù)仍可能達(dá)到R0切 除，改善病人預(yù)后，肝切除為右半肝或右三肝切除。,5.1.1 肝切除范圍,5. 膽囊癌治療,術(shù)中根據(jù)13a和16組活檢結(jié)果，選擇肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（12組、8組）清掃或擴大的淋巴結(jié)（12組、8組、9組、13組）清掃。,5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍,5. 膽囊癌治療,（1）Tis/T1a 期： 此期多為隱匿性膽囊癌； 行單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%； 無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍,5. 膽囊癌治療,（2）T1b 期： 首先累及膽囊三角淋巴結(jié)及膽總管周圍淋巴結(jié)，淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移率15.7%。 T1b期有可能出現(xiàn)13a組轉(zhuǎn)移。 術(shù)中常規(guī)行13a活檢。陰性者，清掃12、8組；陽性 者，清掃12、8、13、9組。,5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍,5. 膽囊癌治療,（3）T2 期： T2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高達(dá)46%，淋巴結(jié)清掃與未清 掃病人5年生存率為50%和10%（P0.05）。 術(shù)中根據(jù)13a活檢結(jié)果決定是否行擴大淋巴結(jié)清掃， 擴大清掃范圍：12、8、13、9組。,5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍,5. 膽囊癌治療,（4）T3 期： 本期膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：膽總管周圍54%、膽囊 管周圍38%、N2 19%29%、更遠(yuǎn)處5%。 淋巴結(jié)檢查陰性者術(shù)后5年生存率高達(dá)80%，陽性者 僅為34%，故主張行擴大淋巴結(jié)清掃。 16組陽性視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去根治意義，不建議行 手術(shù)治療。,5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍,5. 膽囊癌治療,（5）T4 期： 術(shù)中行16組活檢，若陽性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不行手術(shù)治療；若陰性，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，改善預(yù)后，因此可根據(jù)病人情況行擴大淋巴結(jié)清掃。,5.1.2 淋巴結(jié)清掃范圍,5. 膽囊癌治療,術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活檢結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Roux-en-Y吻合。,5.1.3 肝外膽管處理,5. 膽囊癌治療,5.1.3 肝外膽管處理,（1）Tis/T1a 期： 此期多為隱匿性膽囊癌； 單純膽囊切除即可達(dá)R0切除。,5. 膽囊癌治療,（2）T1b 期： 膽囊管切緣活檢陰性，無需切除肝外膽管；陽性者，需行聯(lián)合肝外膽管切除。,5.1.3 肝外膽管處理,5. 膽囊癌治療,（3）T2 期： 本期膽囊癌切除肝外膽管與未切除者5年生存率分別 為100%和60%，建議切除肝外膽管。 膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未切除者5年 生存率無明顯差異，不建議常規(guī)切除肝外膽管。 基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)肝外膽管切除。,5.1.3 肝外膽管處理,5. 膽囊癌治療,（4）T3 期： 當(dāng)膽囊管未受侵犯時，行肝外膽管切除與未切除者5 年生存率無明顯差異（62%vs46%，P=0.4107）。 常規(guī)行肝外膽管切除，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā) 癥的風(fēng)險。 基于大樣本研究結(jié)果，不建議常規(guī)肝外膽管切除。,5.1.3 肝外膽管處理,5. 膽囊癌治療,（5）T4 期： 對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（T4N0-1M0）的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切除，改善預(yù)后，可根據(jù)病人情況行聯(lián)合肝外膽管切除。,5.1.3 肝外膽管處理,5. 膽囊癌治療,5.1.4 聯(lián)合臟器切除及血管重建,T3和T4N0-1M0期合并鄰近臟器轉(zhuǎn)移的膽囊癌，可行聯(lián)合受侵犯臟器切除的擴大根治術(shù)。,5. 膽囊癌治療,（1）T3 期： 回顧性分析研究表明，T3 期膽囊癌合并鄰近一個臟器侵犯，需行聯(lián)合臟器的擴大根治術(shù)。,5.1.4 聯(lián)合臟器切除及血管重建,5. 膽囊癌治療,（2）T4 期： 有研究表明，T4N0-1M0病人行根治性手術(shù)，術(shù)后5 年生存率明顯優(yōu)于非手術(shù)組。 包括：聯(lián)合肝外膽管切除、HPD 、聯(lián)合右半肝或 右三肝切除、聯(lián)合門靜脈切除重建、聯(lián)合右半結(jié) 腸切除等,5.1.4 聯(lián)合臟器切除及血管重建,5. 膽囊癌治療,推薦8： Tis/T1a 期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,5. 膽囊癌治療,推薦9： T1b期手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床2cm以上）和淋巴結(jié)清掃。 術(shù)中常規(guī)13a活檢。陰性者，清掃12組和8組淋巴結(jié)；陽性者，清掃12組、8組、13組、9組淋巴結(jié)。 （推薦等級B，證據(jù)等級III）,5. 膽囊癌治療,推薦10： T2期手術(shù)范圍包括：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃范圍同T1b期。不建議常規(guī)行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活檢有癌浸潤者，需聯(lián)合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門區(qū)膽管。 （推薦等級A，證據(jù)等級II）,5. 膽囊癌治療,推薦11： T3期膽囊癌手術(shù)范圍： （1）肝臟切除： 對于T3N0期肝床受累2cm的膽囊癌，行肝S4b+S5； 對于肝床受累2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或 合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（T3N1），行右半肝或 右三肝切除。 （2）聯(lián)合臟器切除：行聯(lián)合受累臟器切除的擴大根治術(shù)。,5. 膽囊癌治療,推薦11：范圍： T3期膽囊癌手術(shù)范圍 （3）淋巴結(jié)清掃范圍： 16組活檢陰性者行擴大的淋巴結(jié)清掃。 16組陽性者，不行手術(shù)治療，建議姑息治療。 （4）肝外膽管切除：原則同T2期。 （推薦等級A，證據(jù)等級II）,5. 膽囊癌治療,推薦12： （1）T4N0-2M1，不行手術(shù)治療，建議姑息治療。 （2）T4N0-1M0，可行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達(dá)到R0切 除，包括：聯(lián)合切除肝外膽管；擴大右半肝/右三肝； 門靜脈切除重建；右半結(jié)腸切除；HPD等。 （推薦等級C1，證據(jù)等級IV）,5. 膽囊癌治療,推薦13：基于TNM分期的膽囊癌根治性手術(shù)方式,5. 膽囊癌治療,5.3 膽囊管癌的處理,膽囊管癌易經(jīng)肝十二指腸韌帶侵犯至胰頭、主動脈旁淋巴及肝臟Glission鞘。 研究表明，膽囊管癌對周圍神經(jīng)、淋巴結(jié)/管、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底、體部癌，膽囊管癌的3、5年生存率明顯低于膽囊底、體部癌。 因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大。,5. 膽囊癌治療,Tis/T1a期：單純膽囊切除即可達(dá)R0切除。 T1b期：行膽囊連同肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+ 淋巴結(jié)清掃。 清掃范圍：13a活檢陰性者，清掃8、12組；陽 性 ，清掃8、12、13a及9組。,5.3 膽囊管癌的處理,5. 膽囊癌治療,T2期：行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴 結(jié)清掃。 清掃范圍：16組陽性，姑息治療。16組淋 陰性，再行13a活檢，陽性， 行8、12、13a及9組清掃；陰 性者，清掃8、12組。,5.3 膽囊管癌的處理,5. 膽囊癌治療,推薦14： 膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除的范圍。T1b期應(yīng)聯(lián)合肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。T2期膽囊管癌需行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,5.3 膽囊管癌的處理,5. 膽囊癌治療,Tis/T1a期隱匿性膽囊癌：若術(shù)中膽囊完整切除，無膽汁溢出，且膽囊置標(biāo)本袋內(nèi)取出者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治；否則需再次手術(shù)處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶，不推薦常規(guī)行Trocar 竇道切除。,5.4 隱匿性膽囊癌的處理,5. 膽囊癌治療,對于T1b 隱匿性膽囊癌，應(yīng)根據(jù) T 分期行二次根治性手術(shù)。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,推薦15：,5.4 隱匿性膽囊癌的處理,5. 膽囊癌治療,隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發(fā)生破潰或膽汁溢出者，二次手術(shù)時需處理可能形成的轉(zhuǎn)移灶。 （推薦等級A，證據(jù)等級I）,推薦16：,5.4 隱匿性膽囊癌的處理,5. 膽囊癌治療,此期僅侵及粘膜固有層，多為隱匿性膽囊癌； 行單純膽囊切除術(shù)，5年生存率可達(dá)100%，無需二次手術(shù)。,5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)： Tis/T1a期,5. 膽囊癌治療,目前僅有回顧性研究，且病例數(shù)較少，手術(shù)方式等研究標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，證據(jù)級別低，尚需進(jìn)一步研究。 因此，此期膽囊癌腹腔鏡手術(shù)僅可作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術(shù)團隊的醫(yī)療中心進(jìn)行： 可取得足夠的門靜脈旁及主動脈-腔靜脈旁淋巴結(jié)； 肝臟、膽管切緣陰性； 可在腔鏡下行肝總管/膽總管切除及重建； 術(shù)中可確定病理分期。,5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)： T1b/T2期,5. 膽囊癌治療,T1b/T2期膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)仍存在以下問題： 切除范圍廣泛，技術(shù)上難以實現(xiàn)； 膽囊易出現(xiàn)破損，增加癌細(xì)胞種植風(fēng)險； “煙囪效應(yīng)”等均可增加癌腫擴散的風(fēng)險。,5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)： T1b/T2期,5. 膽囊癌治療,根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴大根治術(shù)，難以達(dá)到上述四項條件。 對術(shù)前懷疑或確診為膽囊癌，建議行開腹手術(shù)。,5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù)：T2期,5. 膽囊癌治療,5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù),（1）Tis/T1a期膽囊癌，行腹腔鏡切除即可達(dá)R0切除。 （推薦等級C，證據(jù)等級IV）,推薦17：,5. 膽囊癌治療,推薦17： （2）T1b/T2期：腹腔鏡手術(shù)僅作為探索性研究，且僅限于具 備以下條件的的專業(yè)醫(yī)療中心進(jìn)行。 （推薦等級C，證據(jù)等級IV）,5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù),5. 膽囊癌治療,推薦17： （3）T2期膽囊癌，建議行開腹手術(shù)。 （4）術(shù)前懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行腹腔鏡探查，以避免不必要的 開腹手術(shù)。 （推薦等級C，證據(jù)等級IV）,5.5 膽囊癌腹腔鏡手術(shù),5.6 膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理,5. 膽囊癌