診治緊張型頭痛詳解.ppt

緊張型頭痛 Tension-type Headache,提 要,概述-頭痛疾患的國際分類第二版,ICHD-將頭痛疾患分成3部分： 原發(fā)性頭痛 繼發(fā)性頭痛 顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛 每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨(dú)立的疾病，而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀。,概 述-TTH,緊張型頭痛(Tension-type Headache, TTH) 也稱緊張性頭痛（Tension Headache)或肌收縮性頭痛(muscle contraction Headache) 是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。,概述,神經(jīng)內(nèi)科門診最常見的疾病。 The most common type of headache is the “Tension Type Headache”. 慢性緊張型頭痛在人群中發(fā)病率3%，但占據(jù)慢性每日頭痛（=180日/年）的半數(shù)以上。 CTH半數(shù)有嚴(yán)重的抑郁或焦慮。,Stovener LJ，et al, Cephalalgia2007;27:193-210,緊張型頭痛就診的比例,Rasmussen et al. : Frontier in Headache Research, Vol. 3, 9(1993),2/3的CTH患者平均延遲治療達(dá)7年。,目前TTH在我國情況,緊張型頭痛的診療狀況卻較為混亂，其診斷常被忽略，即使診斷也常欠規(guī)范，經(jīng)常被診斷為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”等。 治療措施也較為混亂，止痛藥物過量使用的問題較嚴(yán)重。,發(fā)病機(jī)制,病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚！ 1.周圍性疼痛機(jī)制 2.中樞性疼痛機(jī)制 其發(fā)病機(jī)制可能與肌肉緊張、血管病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等諸多因素有關(guān)；心理因素如抑郁、焦慮、憤怒、精神緊張、過度疲勞、頭頸部經(jīng)常固定于某一位置等常為重要誘因。,周圍性疼痛機(jī)制,顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或缺血,細(xì)胞內(nèi)外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,炎性介質(zhì)釋放增多,痛覺敏感度增加,顱周肌肉或肌筋膜結(jié)構(gòu)的緊張和疼痛,中樞性疼痛機(jī)制,脊髓后角,三叉神經(jīng)核,丘腦、皮質(zhì),觸覺、電、熱刺激的痛覺閾下降,痛覺過敏,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：多在20歲左右發(fā)?。话l(fā)病高峰40-49歲；男：女=4:5；終身患病率為46% 部位：不固定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等； 性質(zhì)：持續(xù)鈍痛，頭周緊箍感、壓迫感或沉重感； 程度：輕中度； 伴隨癥狀：頭昏、失眠、焦慮或抑郁，也可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲；日常工作和生活不受影響。 查體：可發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適。,TTH的疼痛部位,13,臨床表現(xiàn),緊張型頭痛肌肉分布（正面）,緊張型頭痛肌肉分布（側(cè)面）,斜方肌,顳肌,額肌,顳肌,額肌,斜方肌,緊張型頭痛的類型(ICDH-II),伴有顱周肌肉觸痛,： 不伴有顱周肌肉觸痛,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,偶發(fā)性緊張型頭痛 Infrequent episodic,頻發(fā)性緊張型頭痛 Frequent episodic,慢性緊張型頭痛 Chronic,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,緊張型頭痛的分型,偶發(fā)性發(fā)作性TTH：平均每月發(fā)作=12日且=15日，至少3個月（每年=180日）,緊張型頭痛癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn),A.頭痛至少發(fā)作10次以上，并且符合B-D。 B.頭痛持續(xù)30分鐘到7天 C.至少有以下2項(xiàng)頭痛特征： 1.雙側(cè)頭痛； 2.壓迫性或緊箍樣(非搏動性)； 3.輕度或中度(疼痛不會阻止活動)； 4.日?；顒樱ú叫谢蛏蠘翘莶粫觿☆^痛）； D.以下2點(diǎn)皆符合： （偶發(fā)性、頻發(fā)性） 1. 無惡心嘔吐；2. 畏光、畏聲中不超過一項(xiàng)。 （慢性） 1. 無中重度惡心嘔吐；2. 畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項(xiàng)。 E. 不能歸因于其他疾病。,慢性每日頭痛的鑒別,藥物依賴型頭痛：（尤其是過量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物及一般鎮(zhèn)痛藥物） 繼發(fā)性頭痛：顱內(nèi)腫瘤、慢性感染、慢性硬膜下血腫等。,頭痛預(yù)警信號！,治 療,急性發(fā)作的治療,非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥 阿司匹林：水楊酸類，療效肯定，但副作用大，0.3-0.5g tid 布洛芬 丙酸類，療效肯定，副作用小 0.4-0.6g tid. 芬必得（推薦）0.3-0.6g Bid. 麥角胺或雙氫麥角胺亦有效 阿片類鎮(zhèn)痛藥通常不做常規(guī)使用 弱阿片類：可待因、雙氫可待因、曲馬多等。 鎮(zhèn)靜藥通常不做常規(guī)使用,預(yù)防性綜合治療,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 針灸 體操 運(yùn)動 生物反饋,焦慮/抑郁,預(yù)防性藥物 肌肉松弛劑 抗焦慮劑 抗抑郁劑,解決社會問題和壓力,心理治療,藥物治療,物理治療,顱周肌肉高張力,頭痛,如頭痛日記,自我管理,預(yù)防性藥物治療,頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛； 單用鎮(zhèn)痛藥物效果不明顯的； 每月發(fā)作=2次，隨著時間延長，以后發(fā)作更頻繁。 每周發(fā)作=1次，發(fā)作頻繁程度將會呈指數(shù)性增長。,那些患者需要繼續(xù)預(yù)防性藥物治療？,預(yù)防性藥物治療,三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林 75-150mg/d （注意副作用！） SSRIs（舍曲林、氟西?。?肌松藥物 乙哌立松 50mg tid 氯唑沙宗 0.2-0.4g tid 巴氯芬 5mg tid 替扎尼定片 2mg tid 失眠：地西泮 10-20mg qn BTX-A顱外肌肉注射：嚴(yán)重顱周肌肉痙攣患者中選擇試用，但缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)。 一般認(rèn)為預(yù)防性治療需6個月以上，隨后緩慢減藥。,藥物依賴性頭痛,開始治療時頭痛緩解，此后頭痛持續(xù)加重。 停藥藥物后頭痛減輕。 阿司匹林劑量=45g/w。 嗎啡制劑使用=2次/w。,避免藥物依賴性頭痛是醫(yī)生的重要職責(zé)！,TTH的預(yù)后,總體預(yù)后良好。 45%的頻發(fā)、慢性TTH3年后改善、好轉(zhuǎn)。 39%仍有頻發(fā)，16%患慢性TTH。 預(yù)后不良的因素：就醫(yī)時已經(jīng)為慢性TTH、合并偏頭痛、未婚/獨(dú)居/喪偶、睡眠障礙等。,小結(jié),偶發(fā)性TTH是一般人群中最常見的頭痛類型，