偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定.ppt

第十七章 偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,第一節(jié) 偏癱患者的異常運(yùn)動(dòng)模式,偏癱是最常見(jiàn)的障礙之一，可見(jiàn)于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。,正常運(yùn)動(dòng)支配,大腦皮質(zhì) 錐體束 脊髓前腳運(yùn)動(dòng)細(xì)胞 周圍神經(jīng) 肌肉,大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能特點(diǎn):,1.交叉支配 2.倒置安排 3.運(yùn)動(dòng)的精細(xì)水平與機(jī)能代表區(qū)大小的關(guān)系 肌運(yùn)動(dòng)愈精細(xì)復(fù)雜，其機(jī)能代表區(qū)愈大。 4.運(yùn)動(dòng)柱(motor column),運(yùn)動(dòng)柱,運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路,周圍性癱瘓與中樞性癱瘓,周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟癱，表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復(fù)過(guò)程是肌力不斷改善的量變過(guò)程。隨著肌力的增強(qiáng)，其功能活動(dòng)也隨之改善。 中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過(guò)后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進(jìn)和病理反射，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式等，久后可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。,二、姿勢(shì)反射,姿勢(shì)反射：中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼肌的肌張力或產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，以保持或改正身體在空間的姿勢(shì)，這些反射活動(dòng)總稱為姿勢(shì)反射。 分為靜位性反射和平衡運(yùn)動(dòng)反射。,（一）靜位性反射 主要由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動(dòng)引起，當(dāng)頭部的空間位置發(fā)生改變以及頭部與軀干相對(duì)位置發(fā)生改變時(shí)，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。 靜位性反射主要包括： 緊張性頸反射 緊張性迷路反射 緊張性腰反射等,緊張性頸反射 該反射主要是維持各種姿勢(shì)，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。 該反射稱為這類反射可在幼兒期（一過(guò)性）和 成人偏癱時(shí)出現(xiàn)。,非對(duì)稱性緊張性頸反射：被動(dòng)將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺梗箢^側(cè)上下肢屈曲。 對(duì)稱性緊張性頸反射 ：被動(dòng)前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動(dòng)后屈頭部，則上肢伸展下肢屈曲。,非對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)偏癱患者的影響 對(duì)稱性緊張性頸反射對(duì)偏癱患者的影響,緊張性迷路反射 指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動(dòng)變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。 該反射中樞主要是前庭核。 仰臥位時(shí)全身伸肌緊張性增高，俯臥位時(shí)全身屈肌緊張性增高。 偏癱患者早期不提倡仰臥位。,（二）平衡運(yùn)動(dòng)性反射,平衡運(yùn)動(dòng)性反射由調(diào)整反應(yīng)（翻正反射）、保護(hù)性伸展反應(yīng)及平衡反應(yīng)等一系列的反射組成。 平衡運(yùn)動(dòng)性反射的作用是使機(jī)體恢復(fù)頭及身體在運(yùn)動(dòng)時(shí)的正常位置。,翻正反射(righting reflex) 指正常動(dòng)物可以保持站立姿勢(shì)，如將其推倒則可翻正過(guò)來(lái)的反射。,翻正反射,迷路翻正反射 ： 通過(guò)迷路接受空間感覺(jué)而誘發(fā)的反應(yīng)。與軀干位置無(wú)關(guān)，當(dāng)遮住雙眼，切斷頸髓后根，只要迷路正常，頭就能調(diào)整成正常位置?？杀３纸K生。 頸翻正反射 ： 頭向任何方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，都會(huì)刺激頸部本體感受器，由此伴發(fā)一連串軀干的反射性運(yùn)動(dòng)稱為頸翻正反射。,軀干翻正反射 即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常位置的反射稱為軀體翻正反射。如仰臥位時(shí)被動(dòng)地使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)且保持該狀態(tài)，軀干節(jié)段也會(huì)按著頸、胸及腰部順序隨之轉(zhuǎn)動(dòng)，完成翻身動(dòng)作,康復(fù)醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓(xùn)練床上翻身動(dòng)作，及調(diào)整姿勢(shì)、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活動(dòng)作。,大腦水平的反射,平衡反應(yīng)(balancing reaction) 降落傘反應(yīng)(parachute reaction) 防御反應(yīng)(protective reaction) 傾斜反應(yīng)(tilting reaction),中樞性癱瘓的表現(xiàn)： 陽(yáng)性體征：聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣、異常姿勢(shì)反射 陰性體征：翻正反射、平衡反應(yīng)消失，正常運(yùn)動(dòng)模式喪失 康復(fù)治療目標(biāo)： 消除陽(yáng)性體征，誘發(fā)陰性體征,三、聯(lián)合反應(yīng)和運(yùn)動(dòng),（一）聯(lián)合反應(yīng) 聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction）是指當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。 對(duì)稱性和不對(duì)稱性聯(lián)合反應(yīng) 聯(lián)合反應(yīng)的影響,聯(lián)合反應(yīng),對(duì)稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運(yùn)動(dòng)模式 相反性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)不同運(yùn)動(dòng)模式,對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)： A上肢（對(duì)稱性）： 健肢的屈曲 患肢的屈曲， 健肢的伸直 患肢的伸直。 B下肢： 內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對(duì)稱性 健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋） 健肢的外展 患肢的外展（和外旋） 屈伸相反性， 健肢的屈曲 患肢的 伸展， 健肢的伸展 患肢的屈曲。 同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)： 主要是同類（對(duì)稱性）， 上肢的屈曲 下肢的屈曲， 下肢的伸直 上肢的伸直,偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。,（二）聯(lián)合運(yùn)動(dòng) 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associated movement）是正常人隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的正常的、無(wú)意識(shí)的姿勢(shì)調(diào)整，可改善該隨意運(yùn)動(dòng)的完成質(zhì)量。,四、共同運(yùn)動(dòng),共同運(yùn)動(dòng)（synergy movement）是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)患肢活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意活動(dòng)。 共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的原始粗大運(yùn)動(dòng)，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)。,基本的共同運(yùn)動(dòng)類型,共同運(yùn)動(dòng)包括了隨意性和不隨意性兩個(gè)方面。 共同運(yùn)動(dòng)的影響,聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的低級(jí)的反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)形式。正常人，由于高位中樞對(duì)脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對(duì)低位中樞的抑制力和對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制力喪失時(shí)，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)。 聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。,牽張反射 (stretch reflex)：,指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長(zhǎng)時(shí)，引起受牽扯的同一肌收縮的反射 牽張反射包括： (1)腱反射（位相性牽張反射）- 快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。 (2)肌緊張（緊張性牽張反射）- 重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。 牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。,牽張反射反射?。?反射過(guò)程：肌肉被拉長(zhǎng)肌梭感受器興奮神經(jīng)沖動(dòng)沿a、類傳入纖維脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮傳出纖維發(fā)放沖動(dòng)被牽拉的同一肌肉收縮,肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進(jìn)行。 腦卒中患者上肢屈肌痙攣、 下肢伸肌痙攣的原因,五、痙攣模式與特定姿勢(shì),腦血管意外典型偏癱痙攣模式： 上肢屈肌痙攣模式 下肢伸肌痙攣模式,典型的痙攣模式 部位 表 現(xiàn) 模 式 頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè) 上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收 、內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） 腕關(guān)節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜 手指 屈曲內(nèi)收 軀干 患側(cè)骨盆旋后上提 髖關(guān)節(jié) 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié) 伸展 足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收,腦損傷痙攣特點(diǎn)：,速度依賴 體位改變、活動(dòng)時(shí)引發(fā)和加重 牽涉一組肌群而非單個(gè)肌群：伸肌或屈肌 常伴隨腱反射亢進(jìn)、陣攣、病理反射陽(yáng)性 誘發(fā)因素：精神緊張、用力、便秘、排尿困難、疼痛、失眠、壓瘡、感染,肌痙攣對(duì)功能的不利影響：,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：肩半脫位、足下垂 影響肌肉的主動(dòng)收縮用力 精細(xì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)困難 姿勢(shì)異常 平衡、控制障礙 步態(tài)異常(偏癱步態(tài)） ADL受限 繼發(fā)損傷：肌肉損傷、攣縮畸形、疼痛、骨折 誤用綜合征（上肢挎籃，畫(huà)圈步態(tài)） 心理障礙,肌痙攣的好處：,減輕肌萎縮 有利于下肢承重 防止下肢水腫 預(yù)防下肢靜脈血栓形成 預(yù)防骨質(zhì)疏松,運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì),中樞性癱瘓： （質(zhì)變） 運(yùn)動(dòng)模式異常（共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)） 姿勢(shì)反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射、典型痙攣模式） 病理反射 周圍性癱瘓：肌力減退（量變）,第二節(jié) 偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,Brunnstrom評(píng)價(jià)法 上田敏法 FuglMeyer評(píng)價(jià)法 Bobath評(píng)價(jià)法 MAS 其他,一、Brunnstrom 偏癱六階段分級(jí)法,初期的“休克”狀態(tài)；聯(lián)合反應(yīng),共同運(yùn)動(dòng)在II級(jí)出現(xiàn)常持續(xù)存在而不完全消失，III級(jí)時(shí)完成，以后逐漸減弱；IV級(jí)時(shí)開(kāi)始向部分關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)過(guò)渡；V級(jí)時(shí)基本完成各關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)；VI級(jí)則分離運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢復(fù)到或接近原來(lái)正常的水平。 其總的變化趨勢(shì)，拋物線的圖形具代表性。,中樞性癱瘓的恢復(fù)過(guò)程的特點(diǎn)及規(guī)律： 根據(jù)Brunnstrom對(duì)偏癱的6級(jí)分期來(lái)分析其恢復(fù)過(guò)程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級(jí)為“中期”。,Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表,二、上田敏評(píng)定法,上田敏以Brunnstrom評(píng)價(jià)法為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)了十二級(jí)評(píng)價(jià)法。 Brunnstrom、VI級(jí)分別相當(dāng)于上田敏十二級(jí)評(píng)價(jià)法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級(jí)。,三、Fugl-Meyer 評(píng)定法,瑞典學(xué)者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點(diǎn)，設(shè)計(jì)了定量化的Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法并于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評(píng)測(cè)。 內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛五項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目分為三級(jí)，分別計(jì)0分、1分和2分，總分為226分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺(jué)24分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分，疼痛44分。 大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評(píng)價(jià)法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評(píng)價(jià)方法。,簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法,平衡功能評(píng)測(cè),四肢感覺(jué)評(píng)測(cè),關(guān)節(jié)活動(dòng)度和感覺(jué)評(píng)測(cè),痙攣評(píng)定,改良Ashworth量表 表2-7 改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)別 評(píng) 定 標(biāo) 準(zhǔn) 0級(jí) 無(wú)肌張力的增加 1級(jí) 肌張力略增加：被動(dòng)屈伸時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末呈 現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放 1+級(jí) 肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡 住，繼續(xù)活動(dòng)呈現(xiàn)最小阻力 2級(jí) 肌張力較明顯增加：在通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分范圍時(shí)出現(xiàn)， 但仍能較容易被移動(dòng) 3級(jí) 肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)活動(dòng)困難 4級(jí) 僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng),五、偏癱手的功能評(píng)定,實(shí)用手（functional hand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨(dú)或與另一只手配合，保持著實(shí)用的功能。 輔助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。 廢用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨(dú)或輔助另一只手的功能。,1. 實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法之一 實(shí)用手： 右（利手）：能寫(xiě)出能讀的字；進(jìn)餐時(shí)能較正常地使用筷、匙、刀、叉。 左：進(jìn)餐時(shí)不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。 輔助手：運(yùn)用上達(dá)不到實(shí)用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋放。,不完全殘廢手：達(dá)不到上述兩者的水平，但有下述可能： 可用伸不開(kāi)手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫(xiě)字或壓住菜讓健手切等； 能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥向腹部，并將之固定在患手和腹部之間； 被動(dòng)掰開(kāi)伸不開(kāi)手指的患手，在其中塞入東西能持住。 完全殘廢手：自動(dòng)、被動(dòng)動(dòng)作完全無(wú)效。,2. 實(shí)用手、輔助手和廢用手的評(píng)定方法之二 患者按規(guī)定逐項(xiàng)完成以下5個(gè)動(dòng)作： 健手在患手的幫助下剪開(kāi)信封； 用患手在空中拿住錢包，健