肺炎課件ppt課件

支 氣 管 肺 炎,湖南中醫(yī)藥大學(xué),【概述】,定義：肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。 臨床特征：臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為主要表現(xiàn)。,【概述】,中醫(yī)病名：肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病名首見(jiàn)于謝玉瓊的麻科活人全書(shū) “喘而無(wú)涕，兼之鼻扇”，稱(chēng)為“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的主癥，早在素問(wèn)通評(píng)虛實(shí)論即有“乳子中風(fēng)熱，喘鳴息肩”。 發(fā)病情況：本病一年四季都可發(fā)生，尤以冬春兩季為多。好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。 預(yù)后：若治療及時(shí)得當(dāng)，一般預(yù)后良好；重癥或失治誤治，可發(fā)生變證，甚至死亡。,按病理分類(lèi) 按病因分類(lèi) 按病程分類(lèi) 按病情分類(lèi),分類(lèi) (Classification),支氣管肺炎(Bronchopneumonia) （小葉性肺炎） 大葉性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 間質(zhì)性肺炎 (Interstitial Pneumonia),按病理分類(lèi),細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲(chóng)性肺炎,按病因分類(lèi),感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分類(lèi),急性肺炎(Acute Pneumonia) （病程1月） 遷延性肺炎(Prolonged Pneumonia) （病程13月） 慢性肺炎(Chronic Pneumonia) （病程3月）,按病情分類(lèi),輕癥肺炎(Mild Pneumonia) （呼吸系統(tǒng)癥狀為主） 重癥肺炎(Severe Pneumonia) （呼吸系統(tǒng)癥狀+其他系統(tǒng)癥狀）,病原體,最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染” 發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主 發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主 細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、葡萄 球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯 薩基病毒等 支原體:,誘 因,氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良 某些疾病因素(先天性心臟病、 佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良),病原體,一般肺炎的發(fā)病機(jī)制,1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙 氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血癥 二氧化碳/血液/肺泡 CO2 SaO2 85%, 還原血紅蛋白50g/L時(shí)，出現(xiàn)發(fā)紺。 PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。,重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制,2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重缺氧時(shí),無(wú)氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒 二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒 水潴留，造成低鈉血癥,3.循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 右心負(fù)荷增加 心力衰竭 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,4.神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓增加 腦水腫 中毒性腦病,5.胃腸道功能紊亂 胃腸功能紊亂 腹瀉、嘔吐 中毒性腸麻痹 消化道出血,病原體,肺炎的基本病理生理,低氧血癥（最最基本的改變） 1.管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量 2.炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 3.有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣/血流 比值0.8 高碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血癥 毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀,【中醫(yī)病因病機(jī)】,病因病機(jī)示意圖,一般肺炎臨床表現(xiàn),發(fā)熱 (fever) 咳嗽 (cough) 氣促 (tachypnea) 紫紺 (cyanosis) 肺部固定中細(xì)濕啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀 *不典型表現(xiàn),重癥肺炎臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病,呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭,按發(fā)病急緩 急性：突發(fā)致病因素 慢性：慢性疾病 按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰,中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置) 心力衰竭： 1. 呼吸加快 60次/分 2. 心率增快 180次/分 3. 突然極度煩躁不安，面色青灰，明顯發(fā)紺 4. 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 5. 肝臟進(jìn)行性腫大 6.尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢浮腫 微循環(huán)衰竭或DIC,循環(huán)系統(tǒng),腦水腫 中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征,神經(jīng)系統(tǒng),食欲減退、嘔吐和腹瀉 中毒性腸麻痹 嘔吐咖啡樣物 大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便,消化系統(tǒng),膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語(yǔ)顫減弱,叩濁,呼吸音減弱； 膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸； 肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰； 其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.,并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory Findings),血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT） 細(xì)菌感染10% 病毒感染10% C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染增高,外周血檢查,病毒感染不明顯,細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片 病毒學(xué)檢查：特異性抗原、 血清特異性IgM、IgG、 病毒分離 其他病原學(xué)檢測(cè):肺炎支原體培養(yǎng)、 血清IgM,病原學(xué)檢查,肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀 或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影， 常并發(fā)肺氣腫和肺不張；,X線(xiàn)檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支氣管肺炎,間質(zhì)性肺炎,正常胸片,大葉性肺炎,正常胸片,膿氣胸,正常胸片,肺膿腫,正常胸片,正常胸片,肺大皰示意圖,膿胸示意圖,肺膿腫示意圖,膿氣胸示意圖,發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀 肺部聽(tīng)到中、細(xì)啰音 X線(xiàn)有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重,診 斷,支氣管炎（Bronchitis) 支氣管異物 (Foreign Body Inspiration) 支氣管哮喘（Asthma) 肺結(jié)核 (Tuberculosis),鑒別診斷,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn) 基本病機(jī)：邪熱閉肺 典型癥狀：痰、熱、咳、喘 辨證：常證、變證。 常證：初期辨寒、熱， 中期辨熱重、痰重， 后期辨氣虛、陰虛。,二、治療原則 基本治則：開(kāi)肺化痰，止咳平喘,三、證治分類(lèi) （一）常證 1風(fēng)寒閉肺 證候 惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。 治法 辛溫宣肺，化痰止咳。 方藥 華蓋散加減。,2風(fēng)熱閉肺 證候 初起證見(jiàn)發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰粘稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。繼之則見(jiàn)高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。 治法 辛涼宣肺，清熱化痰。 方藥 銀翹散合麻杏石甘湯加減。,3痰熱閉肺 證候 發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿(mǎn)，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。 治法 清熱滌痰，開(kāi)肺定喘。 方藥 五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。,4毒熱閉肺 證候 高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋不安，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法 清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉。 方藥 黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。,5陰虛肺熱 證候 病程較長(zhǎng)，低熱盜汗，干咳無(wú)痰，面色潮紅，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)， 治法 養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。 方藥 沙參麥冬湯加減。,6肺脾氣虛 證候 低熱起伏不定，面白少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。 治法 補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。 方藥 人參五味子湯加減。,（二）變證,1心陽(yáng)虛衰 證候 驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸淺促、困難，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱疾數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。 治法 溫補(bǔ)心陽(yáng)，救逆固脫。 方藥 參附龍牡救逆湯加減。,2邪陷厥陰 證候 壯熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。 治法 平肝熄風(fēng)，清心開(kāi)竅。 方藥 羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。,細(xì)菌感染 原則：據(jù)病原菌選用敏感藥物；早用、足量、 療程足；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥； 常用抗生素：青霉素類(lèi) 頭孢類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀消失后3天； 金黃色葡萄球菌：總療程6周或體溫正常后23周； 肺炎支原體: 23周;,西醫(yī)療法,抗生素的選用,支原體肺炎選用大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)抗菌素治療， 病毒性肺炎選用利巴韋林注射液、干擾素治療。,2合并心力衰竭的診斷和治療 （1）診斷： 呼吸突然加快，60次/min。 嬰兒心率突然加快，嬰兒180次/min，幼兒160次/min。 驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。 尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。 具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。,（2）治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 強(qiáng)心：毛花甙丙（西地蘭），洋地黃化總量2歲0.030.04mg/kg，2歲0.020.03mg/kg，靜脈注射，首次給洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔46小時(shí)用1/4量 利尿：常用呋塞米（速尿），每次1mg/kg ，稀釋成2mg/ml，510分鐘緩慢靜脈推注，必要時(shí)812小時(shí)可重復(fù)。 血管活性藥物：心力衰竭伴有血壓下降時(shí)可用多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀釋?zhuān)_(kāi)始以每分鐘1015滴速度滴入，根據(jù)需要調(diào)節(jié)滴速，一般不超過(guò)每分鐘30g/kg。血壓正常者可予多巴胺5g/kg.min, 靜脈滴注維持。,3糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。 適應(yīng)癥： 中毒癥狀明顯； 嚴(yán)重喘憋； 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等； 胸膜有滲出者。 常用氫化可的松5 10mg/kgd或地塞米松0.10.3mg/kgd，療程35天。,1.一般對(duì)癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻 2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩 3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入 4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、 血管活性藥物 5.中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫 6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、 藥物,對(duì)癥治療,局部穿刺引流 閉式引流,并發(fā)癥治療,特殊類(lèi)型的肺炎,毛細(xì)支氣管炎 腺病毒肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎支原體肺炎,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主 病理:毛細(xì)支氣管充血、水腫、炎性滲出物以及 壞死脫落上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。 臨床特點(diǎn)： 1.年齡，季節(jié) 2.下呼吸道阻塞的表現(xiàn) 3.肺部體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音 4.全身中毒癥狀輕 5.胸部X線(xiàn)及病原學(xué)檢查 6.病程:1周左右 治療: 保持呼吸道通暢; 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis),腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎 臨床特點(diǎn)： 1.流行病學(xué)：年齡、季節(jié) 2.起病急，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，呈稽留熱； 3.全身中毒癥狀：出現(xiàn)早、重 4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚； 5.胸部X線(xiàn)及病原學(xué)檢查 治療：無(wú)特殊治療，有自限性,金黃色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶； 病理：出血性壞死，多發(fā)性小膿腫； 臨床特點(diǎn)： 1.年齡 2.起病急驟，發(fā)展迅速 3.全身中毒癥狀重 4.易發(fā)生并發(fā)癥 5.肺部體征出現(xiàn)早 6.胸部X線(xiàn)及病原學(xué)檢查 7.可有皮疹 治療:一般抗生素治療無(wú)效，可用萬(wàn)古霉素,肺炎支原體肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),臨床特點(diǎn) 1.年齡，季節(jié) 2.起病多緩慢，伴發(fā)熱 3.咳嗽劇烈，可呈百日咳樣咳嗽