外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用.ppt

最受護(hù)士喜歡的人,外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用,認(rèn)識(shí)留置針 靜脈留置針輸液技術(shù) 封管 使用靜脈留置針注意事項(xiàng) 使用留置針并發(fā)癥及處理 頸外留置針留置方法,靜脈套管針又稱為靜脈留置針.它是由不銹鋼的芯；軟的外套管及塑料針座組成。穿刺時(shí)將外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留在血管中進(jìn)行輸液的一種輸液工具。,什么是靜脈留置針,防逆流留置針,安全型留置針,開(kāi)放式留置針,密閉式留置針,頭皮式留置針（直型）,留 置 針 的 種 類,頭皮式留置針（Y型）,安全式留置針的定義,能在臨床使用過(guò)程中，達(dá)到防針尖刺傷、避免血液污染、既防針刺傷又防血液污染的安全型留置針。,安全留置針,留 置 針 的 種 類,安全留置針,安 全 型 留 置 針,防逆流留置針的定義,能在臨床使用過(guò)程中，防止血液逆流，減低血液污染的危險(xiǎn)，達(dá)到正壓封管效果，減輕工作量的先進(jìn)的留置針。,防逆流型留置針,小夾子,針柄,針尖,肝素帽,白色隔離塞,延長(zhǎng)管,導(dǎo)管,留置針基本組成,小夾子,肝素帽,導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。 導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。,靜脈留置針參數(shù)與適應(yīng)范圍,流速,應(yīng)用,1925ml/min,小兒/脆小血管,3336ml/min,輸液,5565ml/min,輸血,76105ml/min,手術(shù)室/急診,頭皮針,5#,7#,9#,12#,規(guī)格,24G,22G,20G,18G,顏色,自我評(píng)估,1.穿刺護(hù)士是否接受過(guò)專門的培訓(xùn)？ 2.血管的選擇及穿刺部位的選擇是否恰當(dāng)？ 3.是否選擇合適的穿刺工具進(jìn)行穿刺？ 4.是否選擇合適的型號(hào)的套管針進(jìn)行穿刺？ 5.穿刺時(shí)有無(wú)損傷血管的外膜和內(nèi)膜？ 6.是否嚴(yán)格無(wú)菌操作？ 7.是否用無(wú)菌敷貼固定？ 8.是否正壓封管？ 9.保留時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)？ 10.是否做好病人的宣教工作？ 11.拔針后是否做針眼的護(hù)理？,靜脈留置針輸液護(hù)理的目標(biāo),成功穿刺,血管保護(hù),安全留置,靜脈留置針輸液程序化的解決方案,提綱,評(píng)估,1.治療方案的評(píng)估,目的 療程 速度 藥物的性質(zhì)：PH值、滲透壓,治療的需求,要加入溶液的類型 什么是滲透壓？ 什么是酸堿度？ 流率 治療的需求 什么是粘稠度？ 治療期 短或長(zhǎng)的療程 靜脈保存的必要？ 及早考慮長(zhǎng)期的選擇,酸堿度,正常血清：7.34-7.45 低于7.35為酸性 隨著溶液酸性的增加，對(duì)靜脈的刺激也增加 高于7.45為堿性 當(dāng)一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時(shí)， 藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管.,滲透壓,描述溶液中顆粒的數(shù)量 用于描述滲透壓的術(shù)語(yǔ) -正常血清240-340mOsm/L -等滲溶液240-340mOsm/L -低滲溶液340mOm/L,血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng) 低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,滲透壓,低滲溶液 340mOsm/L 吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物,滲透壓與靜脈炎的關(guān)系,滲透壓與細(xì)胞體積,低滲 Hypotonic,等滲 Isotonic,高滲 Hypertonic,滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險(xiǎn) 600mOsm/L 中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L 低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透 壓值,滲透壓,1g先鋒在不同溶液中的滲透壓變化,1g先鋒 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無(wú)菌注射用水 10 340 0.9%氯化鈉 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖 50 321,臨床常用藥物的滲透壓,藥物 滲透壓 阿霉素 280 5-FU 650 環(huán)磷酰胺 352 長(zhǎng)春新堿 610 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,治療考慮因素,外周靜脈療法 中心靜脈療法 等滲溶液240-340mOsm/Kg 滲透壓的極端 500mOsm/Kg 正常PH值5或9 PH值的極限 10%葡萄糖 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性藥物 非發(fā)泡劑 發(fā)泡劑,頭皮鋼針,目前，在很多國(guó)家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。 使用頭皮鋼針會(huì)增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加。 頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本 避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺 根據(jù)治療的目的、時(shí)間、潛在并發(fā)癥和操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療,P 16-17,留置針,適用范圍： 輸液時(shí)間長(zhǎng)、輸液量較多的患者 老人、兒童、躁動(dòng)不安的患者 輸全血或血液制品的患者 需做糖耐量試驗(yàn)以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者（內(nèi)分泌） 注入造影劑 禁用范圍： 輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物 胃腸外營(yíng)養(yǎng)液 pH值低于5高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時(shí)禁用,病人情況的評(píng)估,病程 年齡、性別 活動(dòng)狀況 配合程度 教育,3.穿刺部位評(píng)估,穿刺部位選擇,穿刺部位的選擇應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開(kāi)始；從非慣用手臂開(kāi)始；應(yīng)該避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；新近穿刺過(guò)靜脈之下的部位，成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；,輸液靜脈評(píng)估,最佳靜脈選擇,1.柔軟而富有彈性且較直的靜脈 成人：可選擇上肢的背面和橈側(cè)面的靜脈 新生兒和兒童：可選擇額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等等 2. 易于觸及、充盈良好、不易滑動(dòng) 3. 有完整、彈性好的皮膚支持,穿刺限制,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)手臂 動(dòng)靜脈瘺 疤痕靜脈 靜脈完整性受損 皮膚完整性受損 肥胖 脫水,靜脈輸液治療的靜脈,外周靜脈 上肢靜脈 下肢靜脈 頭皮靜脈 中心靜脈 上肢靜脈,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈 1 - 95ml/min 肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/min 鎖骨下靜脈 1000 - 1500ml/min 上腔靜脈 2000 - 2500ml/min,影響靜脈輸液工具選擇的因素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定,感染-危險(xiǎn)指征 血凝固障礙-危險(xiǎn)指征 年齡因素 血小板計(jì)數(shù) 病情 抗凝治療 醫(yī)療制度 PT/PTT 營(yíng)養(yǎng)不良 （凝血酶原時(shí)間/部分凝血酶原時(shí)間）,外周靜脈與中心靜脈通路比較,靜脈狀況 保護(hù)靜脈 治療間期 短期/中期/長(zhǎng)期 囊性纖維變性；骨髓炎；短腸綜合癥 溶液的性質(zhì) 滲透壓、PH值引起的刺激性 萬(wàn)古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（靜脈高營(yíng)養(yǎng)）、 化療,提綱,計(jì)劃,4.穿刺工具的選擇,穿刺工具的種類 穿刺導(dǎo)管的材質(zhì) 穿刺導(dǎo)管的型號(hào) 穿刺并發(fā)癥,靜脈直徑,末節(jié)指骨基底部靜脈0.5-0.6mm 近側(cè)指尖關(guān)節(jié)靜脈0.8-1mm 拇指靜脈1.8mm,套管針的外徑,套管針型號(hào)的選擇流速,外周靜脈短導(dǎo)管（套管針）的選擇,在滿足輸液需要的同時(shí)，選擇最短最細(xì)的導(dǎo)管，所選擇的靜脈必須能夠容納導(dǎo)管的長(zhǎng)度與粗細(xì)，臨床實(shí)踐證明的24 G套管針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長(zhǎng)留置時(shí)間。,5、執(zhí)行穿刺者,普通醫(yī)護(hù)人員 專業(yè)靜脈輸液護(hù)士 IV Team,IV Team（靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍）,在美國(guó)醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理的人員，他們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效的預(yù)防處理。 靜脈輸液護(hù)理隊(duì)伍的特殊意義是：使病人的花費(fèi)有效，同時(shí)也改善護(hù)理水平。,提綱,實(shí)施,6、穿刺部位皮膚準(zhǔn)備,無(wú)菌意識(shí) 正確的消毒方法 消毒劑特性,常用消毒劑,各種穿刺的皮膚消毒范圍 頭皮鋼針：5*5cm 靜脈留置針：8*8cm 碘酊1-2%：即刻起效，2min達(dá)到最佳效果 碘伏：2min起效，75%酒精可減弱碘伏作用 酒精：即刻起效，應(yīng)涂擦局部皮膚至少30s 洗必泰：15s起效,7、輸液工具應(yīng)用,止血帶的應(yīng)用 持針?lè)椒?穿刺角度 繃皮 穿刺 送套管的方法 穿刺時(shí)易見(jiàn)回血技術(shù),8、護(hù)理、維護(hù)及管理,敷料的應(yīng)用 正確的固定方法 沖管、封管技術(shù) 留置時(shí)間 記錄與數(shù)據(jù)收集 感染控制 監(jiān)測(cè)評(píng)估,正確的固定,單手無(wú)張力垂放,防逆流Y留置針操作 （FY),選擇血管,消毒皮膚,推出針芯,旋轉(zhuǎn)針芯,血管穿刺,敷貼固定,排氣,導(dǎo)管送入,操作步驟,正確的 固定方法： 1. 用一條膠布固定針座 2. 用無(wú)菌透明敷貼固定留置針 3. 再用一條膠布固定延長(zhǎng)管,無(wú)菌敷貼固定.以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行固定, 注意固定牢固。,留置針的固定：,留置針患者的宣教,沖封管（導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)ACL）,總則：,評(píng)估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；（抽回血） 如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管 沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；（將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管） 封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。,沖管溶液量,首選單次使用的小劑量裝&預(yù)充式注射器； 最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍； PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置 容積*2=2.66ml： 外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml： 對(duì)于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。,沖管注射器選擇,注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求； 沖洗注射器的應(yīng)選擇對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號(hào)； 標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55 p.s.l 標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75 p.s.l 建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。,封管的技術(shù),A 封管時(shí)應(yīng)該緩慢推注封管液，封管速度太快，用力過(guò)猛，可使血管內(nèi)壓力劇增，管壁通透性增加，容易外滲、腫脹。 B留置針的小開(kāi)關(guān)關(guān)閉的位置一定要靠近套管針延長(zhǎng)管的起始部，這樣就不致使血液倒流至套管針內(nèi)，避免凝血堵管。,輸液過(guò)程中液體輸入不暢時(shí)，應(yīng)用注射器抽取肝素封管液23ml連接輸液，回抽凝血塊，切勿直接推入或用力擠壓輸液管，以防小凝血塊擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞。,沖管的方法,采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。,拔針 0角度去貼膜 ：不在血管上方按壓 拔出留置針 ，順血管走行按壓（可讓病人按壓，方法指導(dǎo)正確） 確認(rèn)導(dǎo)管完整性及有無(wú)回血,靜脈輸液感染的有效預(yù)防,潛在的感染途徑,有效的洗手可以減少50%的 院內(nèi)感染發(fā)生率,洗手的要點(diǎn)： 頻率、時(shí)間的長(zhǎng)短 洗手及干手的方式,使用靜脈留置針的注意事項(xiàng),一、使用留置針進(jìn)行輸液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)的操作。敷貼因汗液浸漬卷邊、針眼處滲血、滲液時(shí)，需更換敷貼，同時(shí)進(jìn)行皮膚消毒，由內(nèi)向外作圓周狀消毒，保持足夠的消毒時(shí)間，勿用手觸摸穿刺部位以防感染。針眼處紅腫，局部有滲液，患者主訴穿刺處發(fā)癢，疼痛等不適應(yīng)立即拔除。,二、穿刺留置針應(yīng)選擇合適的注射部位，一般來(lái)說(shuō)，能扎上肢、不扎下肢；能扎健側(cè)、不扎患側(cè)，因?yàn)橄轮o脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流緩慢，以及局部血液循環(huán)不良會(huì)導(dǎo)致靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。 三、留置針在血管內(nèi)留置時(shí)間一般以72h為宜，太長(zhǎng)可能導(dǎo)致留置針機(jī)械損傷血管壁而形成血栓等不良反應(yīng)。,四、對(duì)于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)充分稀釋，同時(shí)有計(jì)劃更換注射部位，保護(hù)血管。 五、留置針?lè)夤軕?yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，套管的長(zhǎng)度，選擇適量封管也量。觀察患者有無(wú)鼻腔出血傾向，如皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，淤血斑；鼻腔、齒齦有無(wú)出血。 六、保護(hù)好留置針肢體，盡量避免肢體下垂，以防血液回流阻塞，每次輸液前后檢查穿刺部位級(jí)靜脈走向有無(wú)紅、腫、熱、級(jí)靜脈硬化情況，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。,留置針的并發(fā)癥,穿刺失敗-穿刺技術(shù) 靜脈炎 -細(xì)菌性：無(wú)菌觀念不強(qiáng)，消毒范圍小及不徹底有關(guān)；拔管后靜脈炎與拔針后針眼沒(méi)有消毒處理造成感染有關(guān) -機(jī)械性：導(dǎo)管材質(zhì)、穿刺技術(shù) -化學(xué)性：長(zhǎng)期輸入刺激性較強(qiáng)的、濃度較高的藥液,靜脈炎 表現(xiàn)：沿血管走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,預(yù)防及處理,1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作：在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌觀念，穿刺處消毒范圍不可8cm。貼膜是要擦干周圍局部皮膚處，在使用留置針的過(guò)程中如果敷貼被汗液、體液、水浸濕，要及時(shí)消毒穿刺部位，更換敷貼。 2.有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋，并防藥液外滲；在使用刺激性大的藥物，如甘露醇，碳酸氫鈉、七葉皂等要選擇頭靜脈、貴要靜脈及前正中靜脈，對(duì)于使用刺激性小的藥物可選擇指掌靜脈、手背靜脈等。,3.有計(jì)劃地更換注射部位以保護(hù)靜脈。 4.抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%乙醇或50%硫酸鎂熱濕敷。 5.中藥外用，合并感染著給與抗生素治療。,留置針的并發(fā)癥,液體滲漏： 原因：穿刺不當(dāng)，患者躁動(dòng)，針頭固定不牢固或組織缺氧，末梢循環(huán)不良等。 處理：普通的無(wú)刺激性藥物的滲漏可熱敷或抬高肢體?；瘜W(xué)性藥物滲漏可抬高局部冰敷，必要時(shí)封閉,穿刺點(diǎn)滲血預(yù)防,送管時(shí)勿將導(dǎo)管全部送入血管中，可預(yù)留 2-5mm，降低針座與皮膚之間的夾角； 2、避免在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺； 3、合理選擇留置針型號(hào)，正確使用沖管液體；,導(dǎo)管堵塞：,原因：與靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液體后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管選擇不當(dāng)或封管方法不合理，病人的凝血機(jī)制異常有關(guān)。 處理：靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液后徹底沖洗管道，選擇合適封管液，正確使用沖管方法，盡量避免穿刺肢體負(fù)重，下垂，劇烈活動(dòng)；,過(guò)敏 脫管 靜脈血栓形成,頸外靜脈的穿刺,頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，顯露明顯，穿刺可以在直視下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)便易行，既安全又可迅速刺入靜脈，并發(fā)癥少。所以頸外靜脈穿刺為需大量補(bǔ)液而周圍靜脈使用困難的病人，靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)用具有血管刺激性抗癌藥物，搶救危重病人，中心靜脈壓測(cè)定和介入治療等開(kāi)辟了一個(gè)簡(jiǎn)便安全的途徑。,1頸外靜脈的行徑,起始于胸鎖乳突肌前緣，平對(duì)下頜角處，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面斜向后下，至該肌深面或頸后三角