2016新生兒窒息剖析.ppt

新生兒窒息 Asphyxia of the Newborn,新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年400萬的死亡新生兒中約有100萬死于新生兒窒息，占1/4 1987年美國兒科學會（AAP)和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復蘇項目(NPR）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率,前 言,為何發(fā)生窒息的新生兒臨床預后各自不同？,造成這些差異的內(nèi)在原因是什么？,如何快速識別及救治新生兒窒息患兒？,新生兒窒息（asphyxia of newborn）是指新生兒娩出生后，在1分鐘內(nèi)無呼吸而僅有心跳，或未建立規(guī)律的呼吸運動者，或數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸抑制者，從而導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。,病因,1孕母原因：嚴重貧血、心臟病、糖尿病、妊高征；子宮痙攣、；孕母骨盆畸形、手術產(chǎn)、孕婦使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑；孕母年齡35歲或16歲 2胎盤和臍帶因素：前置胎盤、胎盤早剝、臍帶受壓、繞頸、打結、扭轉、脫垂等； 3胎兒原因：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、巨大兒、畸形兒、胎位不正、宮內(nèi)新生兒感染、呼吸道阻塞（羊水或胎糞吸入）、重度貧血等。 4.分娩因素：急產(chǎn)、難產(chǎn)、胎位異常、分娩前應用麻醉藥等,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,年齡過大 或過小,呼吸系統(tǒng)疾病,心臟病,嚴重貧血,吸毒吸煙,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血壓綜合癥,孕母因素,前置胎盤,胎盤早剝,梗塞,胎盤老化、,胎頭吸引,產(chǎn)鉗助產(chǎn),臀位,急 產(chǎn),產(chǎn)程延長,頭盆不稱,過短牽拉,臍帶打結,臍帶脫垂,臍帶繞頸,早產(chǎn)兒,巨大兒,宮內(nèi)感染,呼吸道梗阻,先天性心臟病,病理生理 窒息時各器官缺血缺氧改變 缺氧腦細胞氧化代謝受抑制，導致呼吸的改變，繼而引起循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)血流和代謝方面的改變。 1.窒息時胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻。 2.窒息時各器官缺血缺氧改變：初期能保證腦、心、腎上腺血流量；后期血流減少，各器官功能受損。 3.呼吸改變（1）原發(fā)性呼吸暫停 （2）繼發(fā)性呼吸暫停 4.血液生化和代謝改變 （1）PaO2、PH、混合性酸中毒；（2）糖代謝紊亂：血糖先高后低； （3）高膽紅素血癥；（4）低鈉血癥、低鈣血癥,臨床表現(xiàn),1.胎兒宮內(nèi)窒息：胎心增加160次分，然后減慢100次分，胎糞排出致羊水污染。 2.新生兒阿氏評分：臨床上多采用生后1分鐘Apgar評分法來確定新生兒窒息程度。 810分者為正常， 47分為輕度窒息（青紫窒息）， 03分為重度窒息（蒼白窒息）。,新生兒Apgar評分表,體征 0 1 2 皮膚顏色 青紫或蒼白 軀干紅、四肢青紫 全身紅 心率 無 100 彈足底 無反應 有些動作 如皺眉 哭、噴嚏 或插鼻管反應 肌肉張力 松弛 四肢略屈曲 四肢能活動 呼吸 無 慢、不規(guī)則 正常、哭聲響,新生兒窒息診斷和分度,重度 03分 臍血PH（pH 7.0） 輕度 47分 正常 8 10分 意義 1分鐘評分 診斷、分度的依據(jù) 5分鐘評分 判斷復蘇效果、預后 如嬰兒需復蘇，10、15分鐘仍需評分,中樞神經(jīng)系統(tǒng),缺氧缺血性腦病 顱內(nèi)出血,呼吸系統(tǒng),羊水或胎糞吸入綜合征 持續(xù)肺動脈高壓 肺出血,心血管系統(tǒng),休克 持續(xù)胎兒血循環(huán) 心肌炎 心力衰竭,并發(fā)癥多器官受損,泌尿系統(tǒng),腎功能不全 尿少 腎靜脈血栓形成 血尿,消化系統(tǒng),應激性潰瘍 便血 壞死性小腸結腸炎 黃疸加重、時間延長,代謝方面,低血糖、高血糖 低鈣、低鈉 低氧、 高碳酸血癥、代謝性酸中毒,輔助檢查 血氣分析可有PaCO2、PaO2及pH。 血清電解質(zhì)測定，常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低。 頭顱B超、CT或MRI能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍。,治療,1.預防及治療孕母疾病。 2.早期預測。 3.及時復蘇 按ABCDE步驟進行。 4.復蘇后處理：控制驚厥、治療腦水腫、保護心臟、糾正酸中毒。,復蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸，增加通氣 C (circulation) 維持正常循環(huán)，保證足夠的每搏輸出量 D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價 ABC最為重要 A 是根本，B 是關鍵,注意事項 分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行 嚴格執(zhí)行ABCDE方案 呼吸、心率和皮色是窒息復蘇評價的三大體征 不用呼吸興奮劑 遵循 ,護理診斷問題,1. 自主呼吸障礙 與羊水、氣道分泌物吸入，導致低氧血癥喝高碳酸血癥有關 2. 體溫過低 與缺氧有關 3有感染的危險 與新生兒抵抗力低下有關 4. 潛在并發(fā)癥: 缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血 及感染。 5. 恐懼（家長） 與病情危重及預后不良有關,護理措施,1.保暖 整個護理過程中應注意患兒保溫，室溫在24-26?？蓪⒒純褐糜谶h紅外保溫床上，病情穩(wěn)定后置暖箱中保溫或熱水袋保溫，維持患兒肛溫36.537.0。,護理措施,2復蘇 （1）復蘇程序： A通暢氣道（要求在生后1520秒內(nèi)完成）： 保暖。 減少散熱。 安置體位。 清除分泌物。,復蘇步驟和程序,最初復蘇步驟,保 暖,擦 干,擺好體位,觸覺刺激,清理呼吸道,要求在生后1520秒內(nèi)完成,擺好體位,復蘇時正確和不正確的頭位,咽后壁，喉和氣管成直線,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻子,觸覺刺激,刺激新生兒呼吸的可行方法,B、建立呼吸,心率100次分,評估膚色,紅潤或僅手足青紫,觀 察,觸覺刺激后無規(guī)律呼吸 或心率100次分,復蘇氣囊面罩正壓通氣,評估心率,1530秒后,心率100次分,氣管插管正壓通氣,B、建立呼吸,通氣頻率為4060次/分 吸呼比（手指壓與放的時間比）為1:2,放置喉鏡的解剖標志,氣管插管,拇指或手指的放置,按壓頻率100 120次/分 深度1.52cm 心跳與呼吸比3:1 有效：摸到股動脈搏動,C、恢復循環(huán),D 藥物治療：,建立有效的靜脈通路。 保證藥物應用：根據(jù)病情按醫(yī)囑擴容、糾正酸中毒、升壓、低血糖、低血壓等。 E 評價： 復蘇過程中，每操作一步的同時，均要評價患兒的情況，然后再決定下一步的操作。,腎上腺素,指 征 心外按壓30秒后，HR80次/分或為零 劑 量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分鐘重復一次 給藥方法 靜脈或氣管內(nèi)注入,D、藥物治療,擴容劑,指 征 給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 劑 量 全血、血漿、5%白蛋白或生理鹽水 10ml/kg，510分鐘以上靜脈輸注,碳酸氫鈉,指 征 經(jīng)處理效果不明顯時，確定有代謝性酸中毒 劑 量 5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡糖液，緩慢靜脈推注,多巴胺或多巴酚丁胺,小劑量（5g/（kgmin） 擴張周圍小血管，降低小血管阻力,中劑量（510g/（kgmin）) 影響血管肌肉收縮，增加心搏量,大劑量（1020g/（kgmin） 收縮血管，有升壓作用,指 征 循環(huán)不良者加用 劑 量 520/(kgmin)，靜脈點滴,納洛酮,指 征 母親產(chǎn)前46h用過嗎啡類麻醉或鎮(zhèn)靜藥 致患兒呼吸抑制 劑 量 每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內(nèi)注入 間隔0.51小時可重復12次,復蘇后監(jiān)護,窒息后常引起心、肺、腦功能受損，故除對新生兒進行復蘇處理外還要通過各種監(jiān)護措施觀察各臟器受損情況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。預防感染，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強環(huán)境管理。 凡曾氣管插管，疑有感染者，應給于抗生素控制感染。,3心理護理（健康教育）,向家長講解本病的嚴重性、預后及可能出現(xiàn)的后遺癥，并給予心理上的安慰，減輕家長恐懼心理。 建議家長盡早為孩子進行新生兒行為神經(jīng)測定，以早期發(fā)現(xiàn)腦損傷引起的異常。 向家長解釋患兒病后及早進行功能訓練和智能開發(fā)，可減輕后遺癥癥狀。并指導家長對有后遺癥的患兒進行智能的開發(fā)及引導，加強皮膚護理及肢體運動功能的訓練，以恢復功能。,第四節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由于各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后嚴重并發(fā)癥之一。也是導致小兒神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因。,（一）病因（缺氧是核心）,引起新生兒缺氧缺血性腦損害的因素很多： 新生兒窒息。 反復呼吸暫停及呼吸系統(tǒng)疾病。 嚴重先天性心臟病。 嚴重顱內(nèi)疾病。 心跳驟?；驀乐匮h(huán)系統(tǒng)疾病。其中，新生兒窒息是導致本病的主要原因。,（二）發(fā)病機制 HIE的發(fā)病機制十分復雜，主要與腦血流改變，腦組織生化代謝改變等因素有關。 1腦血流改變 2腦組織代謝改變,（三）臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)為: 意識障礙、 肌張力低下、 原始反射改變 中樞性呼吸衰竭、驚厥、腦干功能障礙。,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度 根據(jù)意識、肌張力、原始反射變、 有無驚厥、病程及預后等，分為 輕、中、重三度,臨床上分輕、中、重三度,1輕度 生后24小時內(nèi)癥狀最明顯，常表現(xiàn)為過度興奮，擁抱反射稍活躍，吸吮反射正常，肌張力正常，前囟平，一般無驚厥，腦電圖正常，3天內(nèi)癥狀減輕或消失。預后良好。,2中度,生后72小時內(nèi)癥狀最明顯，常表現(xiàn)為輕度抑制癥狀如意識淡漠、嗜睡、肌張力減低，神經(jīng)反射減弱，常有驚厥、瞳孔縮小，前囟正?；蛏燥枬M，多在1周后逐漸恢復，10天后仍不消失者可能有后遺癥。,3重度,出生至72小時癥狀最明顯，突出表現(xiàn)為重度抑制狀態(tài)如昏迷、原始反射及深淺反射均消失、肌張力低下，瞳孔不對稱或擴大，光反射消失、頻繁驚厥，前囟門飽滿、緊張，呼吸不規(guī)則或暫停。病死率高，存活者多留有后遺癥。 4常見并發(fā)癥 可出現(xiàn)新生兒顱內(nèi)出血和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。,意識 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷 肌張力 正常 減低 松軟 原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失 驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作 中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有 瞳孔改變 無 無或縮小 不對稱或擴大 前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,HIE臨床分度,（四）實驗室及其他檢查,1頭顱B超或CT檢查 可幫助確定病變的性質(zhì)、部位、范圍。 超聲檢查比CT更能清楚顯示室管膜下病變和腦室內(nèi)出血； CT顯示腦軟化較明顯，最適宜的檢查時間為生后2日。 2腦電圖 可出現(xiàn)異常棘波、低電壓等。,無創(chuàng) 價廉 床邊操作 動態(tài)隨訪 較高特異性 PVH-IVH、PVL及囊性病變,頭顱B超,CT掃描 了解腦水腫范圍 了解顱內(nèi)出血類型 對判斷預后有一定參考價值 最適檢查時間生后25天,CT掃描,彌漫性腦水腫 室管膜下出血(箭頭）,左額葉局限性水腫（箭頭）,CT掃描,腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫,大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）,核磁共振(MRI) 分辯率高 無創(chuàng) 顯示清晰 能顯示顱后窩及腦干等部位病變,腦電圖 客觀反映腦損害程度 判斷預后 有助于驚厥的診斷,（五）治療要點,以控制驚厥和腦水腫、對癥及支持療法為主。 1.給氧、改善通氣、糾正低氧血癥、糾正酸中毒、糾正低血糖。 2.保持血壓穩(wěn)定，保證充分的腦血流灌注。 3.控制新生兒驚厥首選苯巴比妥。 4.治療腦水腫可用呋塞米（速尿）靜脈注射，嚴重者可用20%甘露醇。,維持良好的通氣功能 支持療法的中心 保持PaO26080mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過高或PaCO2過低,支持治療,維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關鍵措施 避免腦灌注過低或過高 低血壓可用多巴胺（ 5 15/（kgmin ） 從小劑量開始 可同時加用多巴酚丁胺,維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細胞代謝所需能源 輸糖速率通常為每分鐘68mg（kg min） 監(jiān)測血糖 根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率,控制驚厥 苯巴比妥 首選 負荷量20mg/kg，1530分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥1小時后加10mg/kg 1224小時后給維持量，每日35mg/kg 苯妥英鈉 肝功能不良者用 安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，靜脈滴注 水合氯醛 50mg/kg灌腸,治療腦水腫 控制液體量 每日液體總量不超過6080ml/kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg 嚴重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注 每46小時1次，連用35日 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,（六）護理診斷問題,1潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭。 2低效性呼吸型態(tài) 3有廢用綜合征的危險 4焦慮、恐懼（家長）,（七）護理措施,1顱內(nèi)壓增高的護理 （1）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（首選苯巴比妥）；顱內(nèi)壓增高時，首選利尿劑呋塞米，并控制輸液量。 （2）嚴密監(jiān)護患兒的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力、肌張力及抽搐等癥狀，觀察藥物反應。,（七）護理措施,2給氧、改善通氣 3早期康復干預 4. 健康指導,第節(jié) 新生兒顱內(nèi)出血,新生兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage of the newborn）是新生兒期最嚴重的腦損傷，主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒多見，是新生兒死亡的重要原因之一，存活者后遺癥較多。,（一）病因及發(fā)病機制,1缺氧缺血 多見于早產(chǎn)兒，可因宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)時和產(chǎn)后窒息，缺氧缺血導致血管通透性增加，血液外滲，出現(xiàn)出血，以腦室周圍-腦室內(nèi)出血多見。 2產(chǎn)傷 以足月兒、巨大兒多見?？梢?，頭盆不稱、吸引器助產(chǎn)等，使頭部受擠壓、牽拉而引起顱內(nèi)血管撕裂。出血部位以硬腦膜下多見。 3.其他,產(chǎn)鉗助產(chǎn),（二）臨床表現(xiàn),一般先出現(xiàn)興奮癥狀，然后轉為抑制 意識改變：如易激惹、興奮或嗜睡、昏迷等。 眼征：如凝視、斜視、眼震顫等。 顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)：如腦性尖叫、前囟隆起、驚厥等。呼吸改變：如呼吸增快、減慢、不整、暫停等。 肌張力：早期增高，以后減低。 瞳孔：不等大、對光反射減弱或消失。黃疸和貧血。,（三）實驗室及其他檢查,CT和B超、腦脊液檢查、影像學檢查有助于診斷和判斷預后。,（四）治療要點,1鎮(zhèn)靜、止驚 選用苯巴比妥和地西泮等。 2降低顱內(nèi)壓 用呋塞米；若有腦疝發(fā)生，可選用甘露醇，劑量根據(jù)病情決定，每次0.250.5g/kg，靜脈推注。 3其他治療 止血、使用恢復腦細胞功能的藥物、處理合并癥等。,（五）護理診斷問題,1潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高。 2有窒息危險 3營養(yǎng)失調(diào) 4恐懼（家長）,（六）護理措施,1密切觀察病情，降低顱內(nèi)壓 （1）嚴密觀察病情。 （2）保持安靜：絕對靜臥。將肩部抬高1530。 （3）遵醫(yī)囑及時應用降顱內(nèi)壓的藥物。,（六）護理措施,2保持呼吸道通暢，合理用氧 。 3保證熱量供給，維持正常體溫 。 4健康教育：盡早指導功能訓練。,第五節(jié) 新生兒寒冷損傷綜合征,新生兒寒冷損傷綜合征（neonatal cold injure syndrome）簡稱新生兒冷傷，因多有皮膚硬腫，故又稱之為新生兒硬腫癥（neonatal scleredema），是指新生兒期由多種原因引起皮膚和皮下組織水腫、變硬，同時伴有低體溫及多器官功能受損。 新生兒死亡重要原因。 寒冷季節(jié)高發(fā)。,病因及病理生理,寒冷、早產(chǎn)、感染、缺氧為本病的可能致病因素。 1寒冷和保溫不足： 體溫調(diào)節(jié)中樞、體表面積、體內(nèi)儲存熱量少、棕色脂肪、飽和脂肪酸高 2疾病因素： 感染、缺氧、心衰、休克、嚴重顱腦疾病 3多器官損傷害：低體溫硬腫缺氧、代酸水腫多器官功能損害,臨床表現(xiàn),本病一般在生后l周內(nèi)發(fā)生，13天多見。寒冷季節(jié)多見，早產(chǎn)兒多見。 夏季發(fā)病大多由