冠脈血栓抽吸指南ppt課件

冠狀動脈血栓抽吸臨床應用專家共識（2017）,心內一科 張仁杰,冠脈血栓病理生理 冠脈血栓的影像學特征：冠脈造影、IVUS、OCT 血栓抽吸器械 血栓抽吸的臨床應用建議 血栓抽吸操作技術 血栓抽吸并發(fā)癥,一、冠脈血栓病理生理,無論是血栓形成還是血栓栓塞，其病理成分大致相同，均含血小板、紅細胞、中性粒細胞、纖維蛋白和膽固醇結晶等。 研究顯示，冠狀動脈血栓成分與缺血時間密切相關。 缺血時間與纖維蛋白含量呈正相關，與血小板含量呈負相關。,血栓分類,二、血栓影像學特征：TIMI血栓分級（TTG）,2001年，等根據血栓負荷的最大線性尺寸 提出了 血栓分級（）： 級，造影下未見血栓影； 級，可疑血栓，表現(xiàn)為造影下管腔顯影模糊、云霧影、病變輪廓不規(guī)則或完全閉塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但無法確診血栓； 級，明確存在血栓，線性尺寸/血管直徑； 級，明確存在血栓，線性尺寸為血管直徑的 倍； 級，明確存在血栓，線性尺寸倍的血管直徑； 級，血栓形成導致完全閉塞。 級定義為造影可見血栓 ；大于等于4級定義為高負荷血栓,高負荷血栓,2002年yip等提出，滿足至少兩項以下特征可稱為“高血栓負荷”： （）梗死相關動脈目測參考血管直徑. ； （）血栓呈長條狀，線性尺寸超過參考血管直徑的 倍； （）“截斷”樣或齊頭閉塞，閉塞近端沒有逐漸變細的管腔； （）閉塞近端血栓堆積（線性尺寸 . ）； （）閉塞近端存在漂浮的血栓； （）閉塞遠端持續(xù)對比劑滯留。,冠狀動脈血栓的 特征,（）凸向管腔的分葉狀團塊； （）伴有斑點的閃爍樣外觀； （）可疑血栓和基礎斑塊之間有明確的分界； （）可見明顯的血液流經的微通道； （）可隨血流發(fā)生局部位移。 新鮮血栓以低回聲為主，呈現(xiàn)略松散的棉絮狀、層片狀結構，可在管腔內隨血流局部移動。 由于血栓回縮和分層機化，陳舊性血栓的回聲強度較強，且無新鮮血栓的點狀閃爍樣回聲。,OCT, 顯示的紅、白色血栓均表現(xiàn)為突出于管腔的中等亮度的團塊，亮度低于內膜。 由于紅色血栓富含紅細胞，其對近紅外光線的遮擋（吸收）作用較白色血栓更強。 因此，紅色血栓表現(xiàn)為在紅細胞形成的高信號表面及其后很強的衰減區(qū)域，其密度較低；而白色血栓則表現(xiàn)為與內膜信號相似的突出管腔的不規(guī)則團塊，其密度較高，且與斑塊之間存在聯(lián)系。突出于管腔的血栓一般較容易識別，而位于潰瘍或破裂斑塊內部不突出于管腔的血栓易與脂質核混淆,逐幀分析前后圖像有助于鑒別。,三、冠脈血栓抽吸器械,1、手動血栓抽吸導管 2、機械血栓抽吸裝置,手動血栓抽吸導管,手動血栓抽吸導管抽出的血栓,RCA近段血栓抽吸前后,四、血栓抽吸的臨床應用建議,1. STEMI 血栓抽吸在STEMI患者直接PCI中的應用建議如下： 1）直接PCI時不推薦常規(guī)血栓抽吸； 2）血栓負荷較重、TIMI血流01級、血管直徑或供血范圍較大的患者，應用血栓抽吸可能獲益； 3）反復手動抽吸無效的患者可以考慮改用機械血栓抽吸。 對于心肌梗死后未行直接PCI的患者，擇期PCI時使用血栓抽吸能否獲益無明確證據。,2. NSTE-ACS NSTE-ACS中應用血栓抽吸裝置的相關研究證據尚不充分，不推薦常規(guī)使用。 但當造影發(fā)現(xiàn)罪犯血管直徑較大、TIMI血流01級且存在大量的血栓負荷時，可考慮血栓抽吸。 3. 其他 支架血栓形成患者使用手動血栓抽吸導管是合理的。 靜脈橋血管應用手動血栓抽吸導管的臨床證據尚不充分，但是對于明確含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變，也可考慮使用手動血栓抽吸裝置，以減少血栓栓塞和預防無復流。, 患者直接 時不推薦常規(guī)血栓抽吸，但對于血栓負荷較重、 血流 級、血管直徑或供血范圍較大、支架血栓以及含有大量新鮮血栓的靜脈橋血管病變患者，仍可考慮使用。 下列患者不推薦血栓抽吸： （）抽吸裝置需要通過無保護左主干病變（狹窄超過管腔直徑 以上）； （）抽吸裝置需穿過原有支架網眼才能到達血栓抽吸部位； （）陳舊性或機化的血栓； （）嚴重凝血功能異常（如血液病導致的高凝狀態(tài)等）。,冠脈血栓抽吸流程,五、血栓抽吸操作技術,術前準備 從包裝中取出抽吸導管套件（不要從環(huán)鞘中直接抽出抽吸導管），充分沖洗環(huán)鞘，以激活抽吸導管頭端表面親水涂層。 將延長管連接到抽吸導管尾端。 用肝素生理鹽水沖洗抽吸導管內腔，排盡導管腔內空氣。 關閉旋塞閥，連接專用注射器。 將注射器抽至最大負壓，順時針旋轉鎖定。,推送抽吸導管： 從環(huán)鞘中抽出抽吸導管，沿導引導絲經導絲交換腔插入抽吸導管，充分打開 閥，固定導引導絲，開始推送抽吸導管。 推送速度不宜過快，手握抽吸導管不宜過緊，手握抽吸導管的位置與 閥入口一般不宜超過 ，并盡量使抽吸導管與導引導絲和指引導管保持平行，以免損壞抽吸導管。推送抽吸導管到達血栓病變的近端。,血栓抽吸 抽吸導管到達血栓病變近端后，關閉 閥，打開旋塞閥，開始抽吸（部分產品需要先撤出通芯保護鋼絲）。 在透視下緩緩前送抽吸導管如出現(xiàn)回血減慢，提示抽吸導管端孔已接觸血栓。若遇無回血或回血極度緩慢，不宜快速推送，可在抽吸過程中適當調整導管位置，或將抽吸導管回撤血栓近端并適度旋轉后重新前送并抽吸。 抽吸過程中應持續(xù)保持充足負壓，若抽吸血量已達注射器容量的一半（ ），應關閉旋塞閥并更換注射器后重新開始抽吸。 導管頭端到達遠端預定部位后，應在負壓下緩慢回撤抽吸導管直至血栓病變近端。一般建議，應由近及遠地進行抽吸。 由遠及近地抽吸可能在導管通過病變的過程中引起血栓移位，導致或加重遠端栓塞。,抽吸次數(shù)與時間 一般將導管從病變近端至遠端、再由遠端至近端移動并抽吸定義一次抽吸。 單次抽吸時間不宜過短，在回血變緩的病變部位應延長抽吸時間。 部分患者經單次抽吸即可恢復 級血流，血栓負荷明顯減輕； 若抽吸后血栓負荷仍較重或 血流 級，應考慮多次抽吸。 但抽吸總次數(shù)也不宜過多，操作時間不宜過長，一般以回抽總血量不超過 為宜，以免造成患者失血過多。,5抽吸終點： 出現(xiàn)下述情況應考慮終止血栓抽吸： （）抽吸后血栓負荷明顯減輕，血流達到 級； （）反復抽吸效果仍不理想，殘余大量血栓負荷； （）操作時間過長或回抽血量較多。,六、血栓抽吸的并發(fā)癥-手動血栓抽吸,手動抽吸過程中出現(xiàn)血壓、心率下降可見于： （）血管閉塞或痙攣； （）血管再通導致再灌注損傷。 無論哪種情況，應及時撤出抽吸導管并進行相應的處理。 血栓抽吸回撤過程中栓子脫落可導致非梗死相關動脈栓塞和腦栓塞等。,預防措施,（）抽吸導管撤出體外前保持負壓； （）保持抽吸導管和指引導管的同軸性； （）抽吸導管撤出后，回吸指引導管內的血液避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞； （）使用更大內腔的抽吸導管。,六、血栓抽吸的并發(fā)癥-機械血栓抽吸,機械抽吸過程中最常見的并發(fā)癥為緩慢心律失常，可伴血壓下降。 其可能機制包括： （