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心臟起搏器,內(nèi)容提要,心臟起搏器概述 心臟起搏器原理 心臟起搏器分類 心臟起搏器種類比較及選擇 心臟起搏器應(yīng)用的適應(yīng)癥 心臟起搏器植入方法及并發(fā)癥 心臟起搏器護(hù)理 心臟起搏器常見故障 心臟起搏器綜合癥,心臟起搏器(cardiac pacemaker), 就是一個人為的“司令部”,它能替代 心臟的起搏點,使心臟有節(jié)律地跳動起來。,起搏原理,脈沖發(fā)生器 電池和電路 脈沖電流 一定頻率 起搏電極導(dǎo)線 心房或心室肌細(xì)胞興奮 心房和(或)心室收縮,心臟起搏器,是一種醫(yī)用電子儀器,它通過發(fā)放一定形式的電脈沖,刺激心臟,使之激動和收縮,即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo),以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。,根據(jù)起搏器應(yīng)用的方式,臨時起搏器 植入式心臟起搏器,根據(jù)起搏器電極導(dǎo)線植入的部位,單腔起搏器:VVI(電極導(dǎo)線植入右心室)AAI(電極導(dǎo)線植入右心房) 雙腔起搏器(置于心房和心室) 三腔起搏器:雙房+右室 (房室傳導(dǎo)阻滯合并陣發(fā)性房顫) 右房+雙室(心力衰竭),心臟起搏器的功能類型,(1)心房按需(AAI)型 (2)心室按需(VVI)型 (3)雙腔(DDD)起搏器 (4)頻率自適應(yīng)(R)起搏器 (5)起搏器的程序控制功能,起搏器的選擇,一、VVI 方式 是最基本的心臟起搏方式,優(yōu)點是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。 適用于: 一般性的心室率緩慢,無器質(zhì)性心臟病,心功能良好者; 間歇性發(fā)生的心室率緩慢及長R 一R 間隔。 但有下列情況者不適宜應(yīng)用: VVI 起搏時血壓下降20mmHg 以上; 心功能代償不良; 已知有起搏器綜合征,因VVI 起搏干擾了房室順序收縮及室房逆?zhèn)鲗?dǎo)致心排血量下降等出現(xiàn)的相關(guān)癥狀群。,二、AAI 方式 簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點可與VVI 方式比擬,且能保持房室順序收縮,屬生理性起搏,適合我國國情,適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。 不適宜應(yīng)用者: 有房室傳導(dǎo)障礙,包括有潛在發(fā)生可能者(用心房調(diào)搏檢驗); 慢性房顫。,三、DDD方式 是雙腔起搏器中對心房和心室的起搏和感知功能最完整者,故稱為房室全能型。 但不如單腔起搏器那么方便、經(jīng)濟(jì),適用于房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴竇房結(jié)功能障礙。不適宜應(yīng)用者:慢性房顫、房撲。,四、頻率自適應(yīng)(R )方式 起搏器可通過感知體動、血pH 值判斷機(jī)體對心排血量的需要而自動調(diào)節(jié)起搏頻率,以提高機(jī)體運動耐量,適用于:需要從事中至重度體力活動者??筛鶕?jù)具體情況選用VVIR、 AAIR 、DDDR方式。 但心率加快后心悸等癥狀加重,或誘發(fā)心衰、心絞痛癥狀加重者,不宜應(yīng)用頻率自適應(yīng)起搏器。,五、起搏器的程序控制功能埋藏在體內(nèi)的起搏器,可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)。埋植起搏器后,可以根據(jù)機(jī)體的具體情況,制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù),使起搏器發(fā)揮最好的效能,節(jié)省資金且能保持最長的使用壽限,有些情況下還可無創(chuàng)性地排除一些故障。程控功能的擴(kuò)展,可使起搏器具有貯存資料、監(jiān)測心律、施行電生理檢查的功能。,北美心臟起搏和電生理學(xué)會/英國心臟起搏和電生理組織的起搏器編碼,I II III 起搏的心臟 感知的心腔 感知后的反應(yīng) 可程控性 抗心動過速功能 頻率適應(yīng)性 O=無 O=無 O=無 O=不能程控 O=無 A=心房 A=心房 I=抑制 P=單參數(shù)可程控 P=起搏 V=心室 V=心室 T=觸發(fā) S=電擊 D=雙腔 D=雙腔 D=兩種 M=多參數(shù)程控 D=起搏和電擊 (心房心室兩種)(心房心室兩種)(觸發(fā)和抑制兩種) C=遙測功能 兩種 R=頻率適應(yīng),總之,最佳起搏方式選用原則為: 竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者,以AAI 方式最好; 完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者,以VVI 方式最好; 竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者,DDD 方式最好; 需要從事中至重度體力活動者,考慮加用頻率自適應(yīng)功能。,不同類型起搏器常見的起搏模式,模式 優(yōu)點 缺點 臨床 AAI(R) 僅需要單根電極導(dǎo)線、簡單 如果出現(xiàn)房室阻滯則導(dǎo)致 不伴房室結(jié)功能異常 心室率緩慢 的竇房結(jié)功能異常 VVI(R) 僅需要單根電極導(dǎo)線、簡單 起搏過程中房室不同步 房顫伴房室阻滯患者 DDD(R) 保持竇房結(jié)和房室病變 需要兩根電極導(dǎo)線 竇房結(jié)和房室結(jié)病變導(dǎo) 患者的房室同步 植入及應(yīng)用較復(fù)雜 致的心動過緩 VDD(R) 保持房室病變患者的 如果患者出現(xiàn)竇性心動 房室結(jié)病變導(dǎo)致心動過緩 房室同步 過緩時會喪失房室同步 可用一根特別設(shè)計的電極導(dǎo)線 DDI(R) 心房起搏時保持房室同步性 心房感知時喪失房室同步 心動過緩和間歇性房性心 動過速度患者.不作為一 個單獨起搏模式而作為 模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式,起搏器的適用人群,嚴(yán)重的心跳過慢 心臟收縮無力 心跳驟停-致命性惡性室性心律失常(如快速室性心動過速、心室顫動、預(yù)防快速房性心律失常 )- (房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、頸動脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特發(fā)性QT延長綜合征等),方 法,臨時起搏器 電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈(常用股靜脈或鎖骨下靜脈)送至右心房,電極接觸到心內(nèi)膜,起搏器置于體外。放置時間不能太久,一般不能超過1個月,以免發(fā)生感染。,植入式心臟起搏器,1單腔起搏 電極導(dǎo)線從頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈跨越三尖瓣送入右心室內(nèi)嵌入肌小梁中,脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。 2雙腔起搏 右心房和右心室 3三腔起搏 雙房起搏則左房電極置在冠狀竇。 雙心室時,左室電極經(jīng)過冠狀竇放置在左室側(cè)壁。,起搏器的并發(fā)癥,導(dǎo)管移位 心肌穿孔 導(dǎo)管破裂 膈肌刺激 心律失常 穿刺并發(fā)癥 感染,術(shù)前護(hù)理,(1)心理護(hù)理 (2)輔助檢查 (3)皮膚護(hù)理 (4)抗生素皮試 (5)訓(xùn)練平臥位床上大小便 (6)術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用之凝血酶原 時間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。,起搏器術(shù)后的自我護(hù)理,術(shù)后短期內(nèi)注意事項: (1)休息與活動:術(shù)后24 h 內(nèi)絕對臥床,取平臥位或低坡臥位,禁止翻身,術(shù)后第2天可適當(dāng)術(shù)側(cè)臥位。術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動,并加強(qiáng)觀察心律變化。在術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行肢體功能鍛煉時要遵循循序漸進(jìn)的原則,避免患側(cè)肢體做劇烈重復(fù)的甩手動作、大幅度地外展、上抬及患側(cè)肩部負(fù)重、從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動,可能是導(dǎo)線脫離,應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。,(2)監(jiān)測:術(shù)后用12導(dǎo)聯(lián)心電圖,心電監(jiān)護(hù)24h,監(jiān)測起搏和感知功能。觀察有無胸壁肌肉抽動,心臟穿孔等表現(xiàn)。監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電變化及病人的自覺癥狀,及時發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線移位或起搏器感知功能障礙,立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。出院前常規(guī)拍攝胸片。,(3)傷口護(hù)理與觀察:傷口局部以沙袋加壓6h,每間隔2h解除壓迫5min。術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥,如有敷料碰濕或脫落要及時更換。在拆線后仍要保持局部皮膚清潔,不穿過緊的內(nèi)衣,若術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫痛,甚至皮膚潰爛,此時不宜在家中自行處理。若同時伴有發(fā)熱等全身癥狀,則要考慮感染的可能,應(yīng)及時到醫(yī)院檢查治療。,注 意,琥珀膽堿、高血鉀、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值,從而減低起搏效果。 低氧、低血鉀減低心肌起搏閾值,從而誘發(fā)心室顫動。,術(shù)后康復(fù)期的護(hù)理:,(1)一般來說安裝起搏器術(shù)后患者原有的頭暈乏力等癥狀會隨之改善,但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀,尤其是心室起搏患者,應(yīng)到醫(yī)院診察是否發(fā)生了人工起搏器綜合征。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室順序起搏器。 (2)安置起搏器術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情。起搏器只能解決心臟傳導(dǎo)上的問題,如果原來心功能較差或伴有其他的心臟疾患,仍應(yīng)根據(jù)病情堅持服藥,這樣可以有效地維護(hù)心功能,降低起搏器本身對心功能的影響。 (3)術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉有利于局部血液循環(huán),有利于切口愈合。應(yīng)說服患者,消除其顧慮,一般在拆線后即可開始鍛煉計劃。早期可能會有輕微的切口疼痛,這屬正常現(xiàn)象,在出院后仍應(yīng)堅持下去。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),不可操之過急,逐漸加大幅度做抬臂,擴(kuò)胸或“爬墻”等運動,直到手臂可舉過頭頂摸到對側(cè)耳垂,盡早恢復(fù)正常肢體功能,是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證。,(4)一般來說在患者出院后起搏器的工作已趨向穩(wěn)定 但很多病人時常擔(dān)心起搏器會突然故障或停止工作,因此必要的解釋是解除其心理壓力的關(guān)鍵。要向患者說明電池內(nèi)的電是不可能突然用空的,它只會慢慢消耗。因此心臟決不會突然停搏。 但有時也會發(fā)生一些意外情況,當(dāng)患者無意中進(jìn)入了高壓電磁場或不小心超越了手提電話與起搏器的安全距離時,患者就可能出現(xiàn)一些全身異樣的感覺。嚴(yán)重情況下可能會引起心律失常。此時患者不必驚慌,只要離開現(xiàn)場,起搏器就會很快恢復(fù)正常。 在某些意外情況下,起搏器遭到嚴(yán)重的撞擊,或肢體過度負(fù)重時,起搏器會出現(xiàn)工作異常,甚至導(dǎo)線斷離。此時患者可有不同程度的不適感。嚴(yán)重的起搏器依賴患者可能會重新出現(xiàn)黑蒙、眩暈等癥狀,自測脈搏會發(fā)現(xiàn)心率減慢至正常以下。此時應(yīng)立即停止活動,將患側(cè)肢體制動,并攜帶好起搏器卡(上面記載著起搏器的植入時間,類型等重要資料),盡快趕到醫(yī)院,接受醫(yī)生檢查。,起搏器功能的監(jiān)測 : (1)術(shù)后教會患者自測脈搏,因為檢查脈搏是監(jiān)測起搏器工作情況既簡便又有效的方法。監(jiān)測脈搏時要保證每天在同一種身體狀態(tài)下,如每天清晨醒來時或靜坐15 mim 后。 (2)安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定,需要及時調(diào)整。因此需要定期到醫(yī)院檢查,一般術(shù)后1個月內(nèi)每2周1次,3個月內(nèi)每月1次。引起閾值升高的因素有很多,除了與電極位置有關(guān)外,睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素可能有影響。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒,保證有規(guī)律的生活及作息制度,避免一切可能的不良因素。,常用的名詞解釋,感知:起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動。 起搏:起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號以使心臟跳動。 抑制:在感知期內(nèi)感知到的心臟自發(fā)信號阻止了起搏器發(fā)放刺激。 感知靈敏度:起搏器在心臟內(nèi)所能感覺到的心房或心室自身電活動的能力。 閾值:能夠是心臟跳動的最小起搏刺激輸出強(qiáng)度。 奪獲:起搏器發(fā)出的電刺激脈沖使得心臟發(fā)生了收縮。,起搏器參數(shù)的調(diào)節(jié),起搏頻率: 一般為40-120次/分,通常取60-80次/分。 起搏閾值: 心室起搏要求電流3-5mA,電壓3-6v. 感知靈敏度 :一般為1-3mv.,常見故障無起搏脈沖,表現(xiàn):心率小于起搏設(shè)置頻率時,無起搏心律出現(xiàn)。 原因:電極移位或脫落 電極導(dǎo)管破裂、斷 裂或打折 起搏器電池耗竭 處理:更換電極或?qū)Ч?更換電池,常見故障有起搏脈沖無心室奪獲,表現(xiàn):所發(fā)出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮。 原因:電極移位 輸出能量低于刺激閾值 心臟穿孔 處理:重新放置電極 加大輸出電流,常見故障感知不良,起搏器不能感知到心臟自身的P波和R波。 感知不良可能導(dǎo)致起搏器計時不恰當(dāng)、起搏器不同步或發(fā)放競爭性脈沖。 感知不良導(dǎo)致起搏過度。 原因:心臟信號小 感知靈敏度低 處理:提高靈敏度,將靈敏度數(shù)值調(diào)低。,常見故障感知過度,起搏器系統(tǒng)感知到P波及R波以外的信號 感知過多導(dǎo)致起搏不足。 原因:肌電信號 電磁干擾 感知靈敏度過高 處理:減低感知靈敏度,提高其數(shù)值。,起搏器綜合征(pacemaker syndrome),是指起搏器植入后由于血流動力學(xué)及電生理 學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。,其發(fā)生病因是多因素的:房室同步收縮喪失,可使心排血量降低20%30%,如原有心功能不全者可下降50%以上;房室瓣關(guān)閉不全引起收縮期血液反流回心房,增加心房負(fù)荷;心房壓力增高,抑制了周圍血管正常的收縮反射,導(dǎo)致血壓下降;右心室起搏致使雙心室收縮不同步;心室、心房電活動的室房逆向傳導(dǎo)等。,1.心室起搏的直接影響,(1)房室非同步收縮 (2)二尖瓣和三尖瓣反流 (3)心室激動過程異常 (4)異常的血管反射,2.心電生理異常的影響,(1)室房逆行傳導(dǎo) (2)心律失常,起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)主要為低心輸出量所致的一系列癥狀與體征。但不同的個體之間由于心功能代償能力不同,表現(xiàn)不盡一致。一般來講,老年人比較多見。 一般起搏器綜合征由VVI起搏所引起,但亦可發(fā)生于AAI(抑制型按需心房起搏)或頻率適應(yīng)性心房起搏(AAIR)。,1.癥狀,(1)頭暈:約92%以上的起搏器綜合征患者可出現(xiàn)頭暈。其中,60%為持續(xù)的,其余部分為間斷性。 (2)眩
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