心臟起搏器.ppt

心臟起搏器,內(nèi)容提要,心臟起搏器概述 心臟起搏器原理 心臟起搏器分類 心臟起搏器種類比較及選擇 心臟起搏器應(yīng)用的適應(yīng)癥 心臟起搏器植入方法及并發(fā)癥 心臟起搏器護(hù)理 心臟起搏器常見故障 心臟起搏器綜合癥,心臟起搏器(cardiac pacemaker)， 就是一個人為的“司令部”，它能替代 心臟的起搏點，使心臟有節(jié)律地跳動起來。,起搏原理,脈沖發(fā)生器 電池和電路 脈沖電流 一定頻率 起搏電極導(dǎo)線 心房或心室肌細(xì)胞興奮 心房和（或）心室收縮,心臟起搏器,是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。,根據(jù)起搏器應(yīng)用的方式,臨時起搏器 植入式心臟起搏器,根據(jù)起搏器電極導(dǎo)線植入的部位,單腔起搏器：VVI（電極導(dǎo)線植入右心室）AAI（電極導(dǎo)線植入右心房） 雙腔起搏器（置于心房和心室） 三腔起搏器：雙房+右室 （房室傳導(dǎo)阻滯合并陣發(fā)性房顫） 右房+雙室（心力衰竭）,心臟起搏器的功能類型,（1）心房按需（AAI）型 （2）心室按需（VVI）型 （3）雙腔（DDD）起搏器 （4）頻率自適應(yīng)（R）起搏器 （5）起搏器的程序控制功能,起搏器的選擇,一、VVI 方式 是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。 適用于： 一般性的心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者； 間歇性發(fā)生的心室率緩慢及長R 一R 間隔。 但有下列情況者不適宜應(yīng)用： VVI 起搏時血壓下降20mmHg 以上； 心功能代償不良； 已知有起搏器綜合征，因VVI 起搏干擾了房室順序收縮及室房逆?zhèn)鲗?dǎo)致心排血量下降等出現(xiàn)的相關(guān)癥狀群。,二、AAI 方式 簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點可與VVI 方式比擬，且能保持房室順序收縮，屬生理性起搏，適合我國國情，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。 不適宜應(yīng)用者： 有房室傳導(dǎo)障礙，包括有潛在發(fā)生可能者（用心房調(diào)搏檢驗）； 慢性房顫。,三、DDD方式 是雙腔起搏器中對心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故稱為房室全能型。 但不如單腔起搏器那么方便、經(jīng)濟(jì)，適用于房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴竇房結(jié)功能障礙。不適宜應(yīng)用者：慢性房顫、房撲。,四、頻率自適應(yīng)（R ）方式 起搏器可通過感知體動、血pH 值判斷機(jī)體對心排血量的需要而自動調(diào)節(jié)起搏頻率，以提高機(jī)體運動耐量，適用于：需要從事中至重度體力活動者?？筛鶕?jù)具體情況選用VVIR、 AAIR 、DDDR方式。 但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛癥狀加重者，不宜應(yīng)用頻率自適應(yīng)起搏器。,五、起搏器的程序控制功能埋藏在體內(nèi)的起搏器，可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)。埋植起搏器后，可以根據(jù)機(jī)體的具體情況，制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù)，使起搏器發(fā)揮最好的效能，節(jié)省資金且能保持最長的使用壽限，有些情況下還可無創(chuàng)性地排除一些故障。程控功能的擴(kuò)展，可使起搏器具有貯存資料、監(jiān)測心律、施行電生理檢查的功能。,北美心臟起搏和電生理學(xué)會/英國心臟起搏和電生理組織的起搏器編碼,I II III 起搏的心臟 感知的心腔 感知后的反應(yīng) 可程控性 抗心動過速功能 頻率適應(yīng)性 O=無 O=無 O=無 O=不能程控 O=無 A=心房 A=心房 I=抑制 P=單參數(shù)可程控 P=起搏 V=心室 V=心室 T=觸發(fā) S=電擊 D=雙腔 D=雙腔 D=兩種 M=多參數(shù)程控 D=起搏和電擊 （心房心室兩種）（心房心室兩種）（觸發(fā)和抑制兩種） C=遙測功能 兩種 R=頻率適應(yīng),總之，最佳起搏方式選用原則為： 竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI 方式最好； 完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VVI 方式最好； 竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD 方式最好； 需要從事中至重度體力活動者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能。,不同類型起搏器常見的起搏模式,模式 優(yōu)點 缺點 臨床 AAI（R） 僅需要單根電極導(dǎo)線、簡單 如果出現(xiàn)房室阻滯則導(dǎo)致 不伴房室結(jié)功能異常 心室率緩慢 的竇房結(jié)功能異常 VVI（R） 僅需要單根電極導(dǎo)線、簡單 起搏過程中房室不同步 房顫伴房室阻滯患者 DDD（R） 保持竇房結(jié)和房室病變 需要兩根電極導(dǎo)線 竇房結(jié)和房室結(jié)病變導(dǎo) 患者的房室同步 植入及應(yīng)用較復(fù)雜 致的心動過緩 VDD（R） 保持房室病變患者的 如果患者出現(xiàn)竇性心動 房室結(jié)病變導(dǎo)致心動過緩 房室同步 過緩時會喪失房室同步 可用一根特別設(shè)計的電極導(dǎo)線 DDI（R） 心房起搏時保持房室同步性 心房感知時喪失房室同步 心動過緩和間歇性房性心 動過速度患者.不作為一 個單獨起搏模式而作為 模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式,起搏器的適用人群,嚴(yán)重的心跳過慢 心臟收縮無力 心跳驟停-致命性惡性室性心律失常（如快速室性心動過速、心室顫動、預(yù)防快速房性心律失常 ）- （房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、頸動脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特發(fā)性QT延長綜合征等）,方 法,臨時起搏器 電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈（常用股靜脈或鎖骨下靜脈）送至右心房，電極接觸到心內(nèi)膜，起搏器置于體外。放置時間不能太久，一般不能超過1個月，以免發(fā)生感染。,植入式心臟起搏器,1單腔起搏 電極導(dǎo)線從頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈跨越三尖瓣送入右心室內(nèi)嵌入肌小梁中，脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。 2雙腔起搏 右心房和右心室 3三腔起搏 雙房起搏則左房電極置在冠狀竇。 雙心室時，左室電極經(jīng)過冠狀竇放置在左室側(cè)壁。,起搏器的并發(fā)癥,導(dǎo)管移位 心肌穿孔 導(dǎo)管破裂 膈肌刺激 心律失常 穿刺并發(fā)癥 感染,術(shù)前護(hù)理,（1）心理護(hù)理 （2）輔助檢查 （3）皮膚護(hù)理 （4）抗生素皮試 （5）訓(xùn)練平臥位床上大小便 （6）術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用之凝血酶原 時間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。,起搏器術(shù)后的自我護(hù)理,術(shù)后短期內(nèi)注意事項： （1）休息與活動：術(shù)后24 h 內(nèi)絕對臥床，取平臥位或低坡臥位，禁止翻身，術(shù)后第2天可適當(dāng)術(shù)側(cè)臥位。術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動，并加強(qiáng)觀察心律變化。在術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行肢體功能鍛煉時要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免患側(cè)肢體做劇烈重復(fù)的甩手動作、大幅度地外展、上抬及患側(cè)肩部負(fù)重、從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動，可能是導(dǎo)線脫離，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。,（2）監(jiān)測：術(shù)后用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護(hù)24h，監(jiān)測起搏和感知功能。觀察有無胸壁肌肉抽動，心臟穿孔等表現(xiàn)。監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電變化及病人的自覺癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線移位或起搏器感知功能障礙，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。出院前常規(guī)拍攝胸片。,（3）傷口護(hù)理與觀察：傷口局部以沙袋加壓6h，每間隔2h解除壓迫5min。術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時更換。在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過緊的內(nèi)衣，若術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰爛，此時不宜在家中自行處理。若同時伴有發(fā)熱等全身癥狀，則要考慮感染的可能，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查治療。,注 意,琥珀膽堿、高血鉀、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減低起搏效果。 低氧、低血鉀減低心肌起搏閾值，從而誘發(fā)心室顫動。,術(shù)后康復(fù)期的護(hù)理：,（1）一般來說安裝起搏器術(shù)后患者原有的頭暈乏力等癥狀會隨之改善，但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，尤其是心室起搏患者，應(yīng)到醫(yī)院診察是否發(fā)生了人工起搏器綜合征。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室順序起搏器。 （2）安置起搏器術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情。起搏器只能解決心臟傳導(dǎo)上的問題，如果原來心功能較差或伴有其他的心臟疾患，仍應(yīng)根據(jù)病情堅持服藥，這樣可以有效地維護(hù)心功能，降低起搏器本身對心功能的影響。 （3）術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉有利于局部血液循環(huán)，有利于切口愈合。應(yīng)說服患者，消除其顧慮，一般在拆線后即可開始鍛煉計劃。早期可能會有輕微的切口疼痛，這屬正常現(xiàn)象，在出院后仍應(yīng)堅持下去。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過急，逐漸加大幅度做抬臂，擴(kuò)胸或“爬墻”等運動，直到手臂可舉過頭頂摸到對側(cè)耳垂，盡早恢復(fù)正常肢體功能，是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證。,（4）一般來說在患者出院后起搏器的工作已趨向穩(wěn)定 但很多病人時常擔(dān)心起搏器會突然故障或停止工作，因此必要的解釋是解除其心理壓力的關(guān)鍵。要向患者說明電池內(nèi)的電是不可能突然用空的，它只會慢慢消耗。因此心臟決不會突然停搏。 但有時也會發(fā)生一些意外情況，當(dāng)患者無意中進(jìn)入了高壓電磁場或不小心超越了手提電話與起搏器的安全距離時，患者就可能出現(xiàn)一些全身異樣的感覺。嚴(yán)重情況下可能會引起心律失常。此時患者不必驚慌，只要離開現(xiàn)場,起搏器就會很快恢復(fù)正常。 在某些意外情況下，起搏器遭到嚴(yán)重的撞擊，或肢體過度負(fù)重時，起搏器會出現(xiàn)工作異常，甚至導(dǎo)線斷離。此時患者可有不同程度的不適感。嚴(yán)重的起搏器依賴患者可能會重新出現(xiàn)黑蒙、眩暈等癥狀，自測脈搏會發(fā)現(xiàn)心率減慢至正常以下。此時應(yīng)立即停止活動，將患側(cè)肢體制動，并攜帶好起搏器卡（上面記載著起搏器的植入時間，類型等重要資料），盡快趕到醫(yī)院，接受醫(yī)生檢查。,起搏器功能的監(jiān)測 ： （1）術(shù)后教會患者自測脈搏，因為檢查脈搏是監(jiān)測起搏器工作情況既簡便又有效的方法。監(jiān)測脈搏時要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來時或靜坐15 mim 后。 （2）安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時調(diào)整。因此需要定期到醫(yī)院檢查，一般術(shù)后1個月內(nèi)每2周1次，3個月內(nèi)每月1次。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關(guān)外，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素可能有影響。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。,常用的名詞解釋,感知：起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動。 起搏：起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號以使心臟跳動。 抑制：在感知期內(nèi)感知到的心臟自發(fā)信號阻止了起搏器發(fā)放刺激。 感知靈敏度：起搏器在心臟內(nèi)所能感覺到的心房或心室自身電活動的能力。 閾值：能夠是心臟跳動的最小起搏刺激輸出強(qiáng)度。 奪獲：起搏器發(fā)出的電刺激脈沖使得心臟發(fā)生了收縮。,起搏器參數(shù)的調(diào)節(jié),起搏頻率： 一般為40-120次/分，通常取60-80次/分。 起搏閾值： 心室起搏要求電流3-5mA,電壓3-6v. 感知靈敏度 ：一般為1-3mv.,常見故障無起搏脈沖,表現(xiàn)：心率小于起搏設(shè)置頻率時，無起搏心律出現(xiàn)。 原因：電極移位或脫落 電極導(dǎo)管破裂、斷 裂或打折 起搏器電池耗竭 處理：更換電極或?qū)Ч?更換電池,常見故障有起搏脈沖無心室奪獲,表現(xiàn)：所發(fā)出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮。 原因：電極移位 輸出能量低于刺激閾值 心臟穿孔 處理：重新放置電極 加大輸出電流,常見故障感知不良,起搏器不能感知到心臟自身的P波和R波。 感知不良可能導(dǎo)致起搏器計時不恰當(dāng)、起搏器不同步或發(fā)放競爭性脈沖。 感知不良導(dǎo)致起搏過度。 原因：心臟信號小 感知靈敏度低 處理：提高靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低。,常見故障感知過度,起搏器系統(tǒng)感知到P波及R波以外的信號 感知過多導(dǎo)致起搏不足。 原因：肌電信號 電磁干擾 感知靈敏度過高 處理：減低感知靈敏度，提高其數(shù)值。,起搏器綜合征(pacemaker syndrome),是指起搏器植入后由于血流動力學(xué)及電生理 學(xué)方面的異常而引起的一組臨床綜合征。,其發(fā)生病因是多因素的：房室同步收縮喪失，可使心排血量降低20%30%，如原有心功能不全者可下降50%以上;房室瓣關(guān)閉不全引起收縮期血液反流回心房，增加心房負(fù)荷;心房壓力增高，抑制了周圍血管正常的收縮反射，導(dǎo)致血壓下降;右心室起搏致使雙心室收縮不同步;心室、心房電活動的室房逆向傳導(dǎo)等。,1.心室起搏的直接影響,(1)房室非同步收縮 (2)二尖瓣和三尖瓣反流 (3)心室激動過程異常 (4)異常的血管反射,2.心電生理異常的影響,(1)室房逆行傳導(dǎo) (2)心律失常,起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)主要為低心輸出量所致的一系列癥狀與體征。但不同的個體之間由于心功能代償能力不同，表現(xiàn)不盡一致。一般來講，老年人比較多見。 一般起搏器綜合征由VVI起搏所引起，但亦可發(fā)生于AAI(抑制型按需心房起搏)或頻率適應(yīng)性心房起搏(AAIR)。,1.癥狀,(1)頭暈：約92%以上的起搏器綜合征患者可出現(xiàn)頭暈。其中，60%為持續(xù)的，其余部分為間斷性。 (2)眩