心肌梗死查房剖析.ppt

急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction),第四組 楊秀寧 劉黎 高斌強(qiáng) 鞏王霞,一.概念,急性心肌梗死是心肌急性缺血壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心率失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。 概括地說(shuō)是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌缺血性壞死。,泡沫 細(xì)胞,脂紋,輕度 病變,動(dòng)脈 瘤,纖維 斑塊,復(fù)合病變 / 破裂,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程,二.病因,1、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血液供應(yīng)不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，若發(fā)生血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。,2.促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因 晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)心。 肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。 在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。 重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重。 休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心率失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。,三.發(fā)病機(jī)制,冠心病的基本病變：冠脈內(nèi)的粥樣斑塊形成。 穩(wěn)定型的斑塊具有較小的脂質(zhì)核心和較厚的纖維帽。 薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞及炎癥產(chǎn)物較多，易于破裂。 斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發(fā)因素，在不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成是急性心梗發(fā)生的主要病理生理機(jī)制。,斑塊破裂,斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成,脆性斑塊,阻塞性血栓,自發(fā)或促發(fā)破裂,非阻塞性血栓,無(wú)癥狀 UA NSTEMI 猝死,STEMI 猝死,限制血栓因素： A：小斑塊破裂 B：高血流 C：纖溶活性增加,促進(jìn)血栓因素： A：大斑塊破裂 B：血管痙攣，血流減少 C：纖溶活性降低 D：促凝狀態(tài) 纖維蛋白原 VII因子、血小板活性,四.臨床表現(xiàn),先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前12周出現(xiàn)新發(fā)生的心絞痛 疼痛：最常見的起始癥狀 其他癥狀：15-20%無(wú)疼痛，表現(xiàn)為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識(shí)障礙、猝死 全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高和血沉增快,癥狀,心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等 低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經(jīng)張力增高或疼痛引起，與心臟有關(guān)的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1) 收縮壓 90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg，低血壓持續(xù)30min以上；2) 有器官灌注不足的表現(xiàn)。3) 尿量20ml/h。 心力衰竭：多為左室衰竭，右室梗死時(shí)可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)，血壓降低，而肺部羅音和呼吸困難不明顯。,體征,可出現(xiàn)第一心音減弱、第三或第四心音奔馬律、心包摩擦音（2-5天內(nèi)，10天后）； 發(fā)生二尖瓣乳頭肌功能不全者，心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙收縮期雜音； 發(fā)生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現(xiàn)響亮的收縮期雜音； 發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭者出現(xiàn)有關(guān)的體征和血壓變化。,五.檢查,心電圖,心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè),其他檢查,心電圖,有定性、定時(shí)、定位、估計(jì)預(yù)后的價(jià)值 特征性改變：在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 1) 病理性Q波 2) ST段抬高呈弓背向上型 3) T波倒置 在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。 心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)為：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。,心電圖,動(dòng)態(tài)改變 1.超急性期表現(xiàn)為巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行性抬高； 2.ST段明顯抬高與直立T波形成單相曲線：半小時(shí)至10余小時(shí)出現(xiàn)； 3.異常Q波發(fā)病后10余小時(shí)至數(shù)日出現(xiàn)； 4.衍變期持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，表現(xiàn)為抬高的ST段逐漸下降，T波開始由直立轉(zhuǎn)為倒置，Q波逐漸加深； 5.陳舊性期：部分病例Q波不變，約有1321的患者梗死性Q波逐漸減少或消失。,心電圖,不典型心電圖表現(xiàn)： 不出現(xiàn)任何心電圖異常； 側(cè)壁心肌梗死，表現(xiàn)為RV5、V6顯著減?。?某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波幾乎呈直線上下； 心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為STT改變； 后壁心肌梗死，V1、V2出現(xiàn)R波增高； 前壁心肌梗死時(shí)V1V5不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為rV1rV2rV3, 而rV3rV4； 出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達(dá)到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 心肌梗死的圖形被束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征所掩蓋。,心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè),其他檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 血沉 超聲心動(dòng)圖：了解心室壁的動(dòng)作和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等。 放射性核素檢查 ：“熱點(diǎn)”或“冷點(diǎn)”掃描或照相冠脈造影,六.診斷,根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死的診斷必須具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)： 胸痛或不適的臨床表現(xiàn) 連續(xù)的心電圖演變 心肌標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化 對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能。應(yīng)短期內(nèi)進(jìn)行心電圖和血清心肌酶等心肌標(biāo)志物測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。,鑒別診斷,心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞(SQT) 急腹癥 主動(dòng)脈夾層分離,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征,案例分析,姓名：余力耘 性別： 女 年齡：79歲 籍貫：甘肅省 民族：漢 婚姻：已婚,就診時(shí)間：2016.5.9 11時(shí)10分 主訴：胸痛2小時(shí) 現(xiàn)病史：患者主訴于入院前2小時(shí)休息時(shí)出現(xiàn)胸痛，自服救心丸及硝酸甘油后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂急呼120送至我院。 既往史：高血壓 膽結(jié)石術(shù)后 子宮全切術(shù)后 體檢所見：神清，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清，心率94次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，雙下肢無(wú)水腫，余查（-）。,體格檢查 T36.1 P82次/分 R19次/分 BP 174/97mmHg 評(píng)分 ADL 30分 D 55分 GD 2分 Z 1分 B 17分,治療,心電圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷： 1.急性前壁心肌梗死 2.高血壓,醫(yī)護(hù)陪同下攜氧及監(jiān)護(hù)儀器收住心導(dǎo)管室。,護(hù)理問題與措施,P1 疼痛 與心肌缺血缺氧壞死有關(guān) 措施 1、飲食與休息：絕對(duì)臥床休息至少一周，低鹽低脂飲食。 2、給氧：面罩吸氧，5L/min。 3、心理護(hù)理：護(hù)士給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治。 4、監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射。 評(píng)價(jià) 病人疼痛癥狀得到控制,P2 有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉、抗凝劑使用有關(guān) 措施 1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量。 2、各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間。 3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況。 4、給予流質(zhì)飲食，并注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔。 評(píng)價(jià) 病人牙齦出血得到控制,P3 自理缺陷 與疼痛不適，需要臥床休息有關(guān) 措施 1、心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。 2、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加自我價(jià)值感。 評(píng)價(jià) 病人能夠進(jìn)行部分簡(jiǎn)單的生活自理,P4 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 措施 1、指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多吃蔬菜。 水果等粗纖維食物，或服用蜂蜜水。 2、每日行腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)排便。 3、遵醫(yī)囑每日常規(guī)給緩瀉劑，必要時(shí)給與灌腸。 評(píng)價(jià) 病人無(wú)便秘的發(fā)生,P5 恐懼焦慮 與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān) 措施 1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解。 2、盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。 3、介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 4、及時(shí)解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感。 評(píng)價(jià) 病人的恐懼焦慮感減輕,P6 潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、心源休克 措施 1、嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。 觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。 2、向病人及家屬解釋說(shuō)明并發(fā)癥的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動(dòng)、感染，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)等以及預(yù)防措施。 評(píng)價(jià) 無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn),診療計(jì)劃,。,1.絕對(duì)臥床休息，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù) 2.監(jiān)測(cè)血壓與血糖的變化 3.應(yīng)用硝酸酯類藥物，改善冠脈循環(huán)、減輕心臟負(fù)荷 4.抗凝、抗血小板治療 5.穩(wěn)定斑塊，改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)