腹腔鏡的外科應用進展.ppt

腹腔鏡的外科應用進展,普外科,為什么講今天的課？ 如何講今天的課？,講課內容： 關于微創(chuàng)外科與腹腔鏡外科； 腹腔鏡外科的發(fā)展與演變； 腹腔鏡外科的應用現(xiàn)狀； 我院腹腔鏡外科工作現(xiàn)狀； 腹腔鏡外科發(fā)展趨勢,影響外科發(fā)展的重大事件,消毒概念 麻醉 抗生素的應用 重癥監(jiān)護 微創(chuàng)外科 器官移植,微創(chuàng)外科的概念,對患者而言，手術既是一個接受治療的過程，又是一個遭受創(chuàng)傷的過程。 歷史上因受當時科學技術發(fā)展和觀念上的制約，接受手術的病人常蒙受極大的苦難，但外科醫(yī)生歷來都試圖如何減少患者的痛苦而進行創(chuàng)新的努力，不少治療方法是沖破當時傳統(tǒng)思潮的束縛而出現(xiàn)的。 創(chuàng)傷、疼痛、疤痕手術的必然產(chǎn)物？,患者付出盡量小的代價而達到同樣理想的效果 外科醫(yī)生永恒的追求,微創(chuàng)外科的概念,微創(chuàng)外科的核心：最大程度降低手術對患者造成的生理和心理創(chuàng)傷，同時兼顧美容效果，是相對于現(xiàn)行標準的外科手術而言，以期達到更輕的傷痛、更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準確的手術效果、更短的住院時間以及更好的心理效應。 微創(chuàng)外科誕生于外科學發(fā)展初期，伴隨外科學發(fā)展而成長，成熟于外科學的現(xiàn)代。,微創(chuàng)外科的內涵,微創(chuàng)外科是一個廣義概念。凡是創(chuàng)傷小、能達到甚至超過傳統(tǒng)外科技術療效的一切治療手段，都應屬于微創(chuàng)外科范疇。應該涵蓋除腹腔鏡、小切口、內鏡技術以外更為廣泛的內容。 腹腔鏡手術是微創(chuàng)外科的代表。 微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術。 微創(chuàng)觀念應貫穿任何外科手術操作。,腹腔鏡外科的地位,基于微電子學、光學、計算機集成電路微型攝像機的出現(xiàn)的發(fā)展，腹腔鏡的問世是必然之勢，但初時尚未能預見到它的發(fā)展和影響會如此之大。腹腔鏡外科推動了微創(chuàng)外科的浪潮，而微創(chuàng)外科思潮和自從70年代以來外科界出現(xiàn)的整體治療觀念，更推動腹腔鏡外科的發(fā)展，帶來了外科學上的一場革命。,科學技術的發(fā)展他們如是說,James Mackenzie 1853-1925 There are three stages in the history of every medical discovery. 歷史上每個醫(yī)療發(fā)現(xiàn)都有三個階段。 When it is first announced, people say that it is not true. 當首先宣布時，人們說這不是真實的。 Then, a little later, when its truth has been borne in on them, so that it can no longer be denied, they say it is not important. 然后，一少許以后，當它的真相在他們被負擔了，因此它可能不再否認，他們說它不他們說這不是重要的。 After that, if its importance becomes sufficiently obvious, they say that anyhow it is not new. 在那以后，如果它的重要性變得十分地明顯，他們說無論如何它不是新的。,新技術的產(chǎn)生發(fā)展歷史的必然,30多年前，當卡瓦（Kawai）首次完成內鏡下膽道、胰管括約肌切開術時，被其外科同行視為異類。而今天，內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）已占據(jù)不可替代的位置。 1980年，庫爾特（Kurt）采用腹腔鏡為1例女性患者摘除闌尾，被德國外科學會停職，雜志也拒絕發(fā)表這篇“不人道”的研究。 回首微創(chuàng)外科發(fā)展之路，充滿曲折。 但今天，腹腔鏡微創(chuàng)技術已被廣泛接受。,腹腔鏡外科的演變,一、傳統(tǒng)腹腔鏡時代（19011986） 是腹腔鏡從無到有，器械、設備和技術不斷發(fā)展和完善的過程。 如從無氣腹到有氣腹再發(fā)展到氣腹機、氣體從空氣到氧氣再到二氧化碳、光源從頭鏡到熱光源再到理想的冷光源、從無防漏氣裝置到橡膠密封帽的出現(xiàn)。 二、電視腹腔鏡時代（1987至今） 1986年微型攝像機開始融入醫(yī)學界，攝像機與腹腔鏡的連接使腹腔鏡技術發(fā)生了突飛猛進的變化。它把腹腔鏡圖像傳送到監(jiān)視器上，并且從傳統(tǒng)的模擬信號轉變?yōu)閿?shù)字信號，視野更加寬闊清晰，術者和助手同時觀看配合手術，拓寬了腹腔鏡的應用范圍，促進了腹腔鏡的發(fā)展。,腹腔鏡外科的演變,1987年3月，法國里昂醫(yī)師 Mouret使用目視腹腔鏡在為一名50歲患者實施盆腔粘連分離手術后，應患者要求一并切除了含有結石的膽囊，雖然笨重的設備和不算規(guī)范的手術方法，使醫(yī)生疲憊不堪，但術后患者恢復之快，讓所有人驚訝萬分。由此， Mouret開創(chuàng)了世界第一例人體腹腔鏡膽囊切除術，被譽為腹腔鏡膽囊切除術之父。 就在這一年的幾乎同一時間里，美國的Mckernan和Saye在尚不了解法國人的開創(chuàng)性工作的情況下，開展了美國的首例LC。,腹腔鏡外科的演變,1988年，法國里醫(yī)師Dubois 發(fā)表論文，介紹36例手術體會，在1989年4月美國消化內鏡醫(yī)師協(xié)會年會放映手術錄像，一舉轟動世界，得到外科學界空前的贊同和支持。 由此，腹腔鏡外科進入高速發(fā)展、科學發(fā)展的階段，成為最具活力的領域。 各種腹腔鏡手術不斷出現(xiàn)，現(xiàn)已能在腹腔鏡下完成普外、胸外、泌尿、婦科所涉及的絕大部分手術，部分手術已取代傳統(tǒng)手術成為“金標準” 。,腹腔鏡外科的發(fā)展,1990年5月日本東京大學山川達朗首次采用腹腔鏡技術。 1990年6月香港中文大學威爾士親王醫(yī)院開展了腹腔鏡手術。 1991年1月廣州醫(yī)學院附屬一院邀請香港中文大學威爾士親王醫(yī)院外科醫(yī)師鐘尚志開展腹腔鏡外科技術。 1991年上半年云南曲靖地區(qū)醫(yī)院荀祖武在國內率先報道腹腔鏡膽囊切除術。 甘肅省自1992年7月開展腹腔鏡外科手術。 我院于2002年開展腹腔鏡手術。,腹腔鏡外科的應用現(xiàn)狀,普通外科： 1、膽囊切除術（1987年）、膽總管探查、膽腸吻合術 2、肝包蟲內囊摘除術、肝葉切除術（1991年） 3、高選迷走神經(jīng)切斷術（1989年）、胃部分切除術（1992年）、胃底折疊術； 4、胃癌根治術（1994年開始、 1997年D2根治術進展期胃癌 ） ； 5、結直腸癌根治術（1991年） 6、肥胖癥胃減容轉流術、糖尿病手術治療 7、甲狀腺瘤切除術（1997年） 、早期乳腺癌保乳術 8、腹股溝疝、切口疝、造瘺口旁疝修補術 9、脾切除術（1991年） 10、胰腺假性囊腫內引流術（1983年） 、胰十二指腸切除術（1992年）,腹腔鏡外科的應用現(xiàn)狀,婦科： 1、異位妊娠取胚術 2、卵巢囊腫切除術 3、子宮肌瘤切除術 4、子宮切除術（ 1988年Reich） 5、腹腔鏡根治性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃 6、腹腔鏡下輸卵管通暢性檢查 7、輔助生育技術：腹腔鏡下配子輸卵管內移植 8、子宮內膜異位癥診斷金標準：腹腔鏡診斷術 ,腹腔鏡外科的應用現(xiàn)狀,泌尿科： 1、腎上腺切除術 2、腎切除術 3、腎囊腫去頂術 4、腎盂成形術 5、睪丸固定術 6、輸尿管切開取石 7、膀胱修補、切除 8、精索靜脈高位結扎 ,胸外科： 1、縱隔腫瘤切除術 2、肺段、葉切除術 3、肺大泡切除術 4、心包切除 5、氣胸、胸水診治 6、胸腺切除 ,腹腔鏡外科的評價,劉國禮教授： 宣傳、鼓動、創(chuàng)新、發(fā)展 腹腔鏡外科發(fā)展的八字方針,腹腔鏡外科的評價,黃志強院士：以歡迎的態(tài)度迎接它，以認真的態(tài)度應用它，以參與的態(tài)度發(fā)展它。,我院腹腔鏡外科工作狀況,我院腹腔鏡手術起步于2002年，初期遇到一些困難而發(fā)展緩慢。起始的兩年間由于醫(yī)院內部及社會對新技術普遍存在擔心、甚至誤解，壓力很大，每收治一位病人都需要做很多的鼓勵解釋工作。并且遇到幾起手術并發(fā)癥繼而引發(fā)糾紛，造成開局不利狀況。 20042006年，由于種種原因，腹腔鏡手術幾乎處于停頓狀況，每年完成手術幾十例，手術操作不規(guī)范。 本地區(qū)專業(yè)市場一度被市二院、市中醫(yī)院、原解放軍29醫(yī)院、長控廠醫(yī)院、407醫(yī)院等壟斷，地市級腹腔鏡診療培訓中心、甘肅省肝膽胰外科研究所天水分所等機構也設立于市二院。,我院腹腔鏡外科工作狀況,2007年我援外回國時業(yè)務工作遇到前所未有的壓力和挑戰(zhàn)。 有句話說的好“路是人走出來的”，面對壓力和挑戰(zhàn)，我知難而進，以科學嚴謹、認真細致的工作態(tài)度踏踏實實開展業(yè)務工作，以熱情的服務、精心的治療讓每一位前來就醫(yī)的患者能夠滿意而歸。 經(jīng)過2007至2012年6年的艱苦努力，我院腹腔鏡外科工作取得了長足的進步，肝膽外科疾病腹腔鏡手術無論是數(shù)量上、還是質量方面都已居全市領先水平。 目前，年度完成600余臺次的腹腔鏡手術量，位居全省三級醫(yī)院的前茅。,我院腹腔鏡外科工作狀況,我院腹腔鏡外科工作狀況,與此同時，新技術應用日趨廣泛，腹腔鏡手術診治范圍不斷擴大，每年都有新技術新項目開展。 相繼成功開展了改良三孔法腹腔多臟器聯(lián)合手術、腹腔鏡下膽囊切除膽總管探查T管引流術、單孔腹腔鏡手術、腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術等。 今天，我們可以自豪地說，業(yè)已成為名副其實的區(qū)域腹腔鏡診療中心 。,腹腔鏡手術發(fā)展趨勢,一方面，腹腔鏡手術設備及器械的研制和改進： 立體腹腔鏡、高清晰電子攝像系統(tǒng)、新型切割器吻合器、可轉動關節(jié)器械、腹腔鏡超聲、免氣腹腹腔鏡、機器人腹腔鏡、單孔腹腔鏡、 穿過自然腔道內鏡手術（NOTES）等等。,腹腔鏡手術發(fā)展趨勢,另一方面，腹腔鏡手術范圍不斷拓寬、手術技術進一步提高： 已經(jīng)常規(guī)開展的腹腔鏡手術更加規(guī)范和成熟，相當一部分手術取代傳統(tǒng)手術成為“金標準”； 一些以前認為“限制性”的腹腔鏡手術將逐步推廣； 一些以前認為“不可能”的腹腔鏡手術將成為可能； 腹腔鏡手術的廣泛開展將推動學科的進步和發(fā)展，作為微創(chuàng)外科的重要組成部分，腹腔鏡必將成為每個醫(yī)院必不可少的專業(yè)和技術。,腹腔鏡外科的發(fā)展趨勢,從LC到腹腔鏡胰十二指腸切除術； 從腹腔手術到無間隙手術，如腔鏡甲狀腺手術、乳腺手術、腎臟手術； 免氣腹腹腔鏡手術； 手輔助腹腔鏡手術； 針型腹腔鏡手術； 機器人腹腔鏡手術； 內鏡聯(lián)合手術； 單孔腹腔鏡手術室(LESS)； 穿過自然腔道內鏡手術（NOTES）等。,單孔腹腔鏡技術（LESS),經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術：是經(jīng)臍置入帶有多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道置入手術器械完成手術操作。,單孔腹腔鏡技術（LESS),單孔腹腔鏡技術（LESS),發(fā)展史： 1969年輸卵管結扎術； 1991年子宮及雙側輸卵管卵巢切除術； 1992年闌尾切除術； 1997年膽囊切除術； 2007年后：胃底折疊術、肝葉切除術、結直腸癌手術、輸尿管切開取石術、腎切除術、腎盂成形術 ,單孔腹腔鏡技術（LESS),評價：LESS手術是受NOTES理念影響的產(chǎn)物，是NO SCAR手術過度階段的術式，是傳統(tǒng)腹腔鏡手術方式的補充和完善，它不可能代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡手術，只能是能滿足一些病人的需要。隨著專用于LESS手術器械的完善，該項技術難度會逐漸降低，適應癥會放寬，更有利于推廣應用。,機器人腹腔鏡技術,機器人手術是現(xiàn)代遠程信息技術和智能化工程技術與微創(chuàng)外科技術結合的精美之作，是微創(chuàng)外科最前沿的高新技術。,機器人腹腔鏡技術,與常規(guī)腹腔鏡手術不同之處在于：手術者無需站在手術臺上，而是坐在遠離手術臺的機器人控制臺上，實現(xiàn)了外科醫(yī)師們坐在沙發(fā)上開刀的夢想； 通過計算機處理提供給手術者的不再是電視屏幕那樣的二維圖像，而是放大了的三維高清空間，手術者感覺好象置身于患者的腹腔，幾乎沒有視野死角； 機器人的機械手臂，消除了術者手部的震顫，關節(jié)靈活的智能化器械可7個方向彎曲轉動，進行任意角度操作，這在重要臟器和血管、神經(jīng)的分離和處理時，提供了精確性和便利性的保證；遠程會診手術操作。,機器人腹腔鏡技術,機器人微創(chuàng)外科手術已經(jīng)涵蓋了肝膽外科、普通外科、泌尿外科、婦科及心胸外科等大部分外科專業(yè)。 盡管國內已有幾家大型醫(yī)院引進了當今世界最先進的“達芬奇機器人手術系統(tǒng)（Da Vinci)”，并成功開展了如肝門部膽管切除、規(guī)則左半肝切除、胰十二指腸切除等手術。但輻射的領域和范圍有限。,經(jīng)自然腔道內鏡外科技術（NOTES）,NOTES: Natural Orifice Tranluminal Endoscopic Surgery 利用自然孔道(mouth anus vagina urethra) 將軟性內鏡進入體腔 穿刺空腔臟器(stamach colon vagina blader) 進入腹腔，完成腹腔內臟器手術,經(jīng)自然腔道內鏡外科技術（NOTES）,1998年，美國有關專家組成了一個名為阿波羅的小組進行NOTES研究。該小組最早開展的是經(jīng)胃途徑腔鏡手術。并正式提出了NOTES這一概念。 印度醫(yī)生首次實施了人體經(jīng)胃內鏡下闌尾切除術 2007年4月2日，法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院的一個小組完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術。,經(jīng)自然腔道內鏡外科技術（NOTES）,隨后NOTES手術在臨床應用得越來越廣泛，經(jīng)胃膽囊切除，經(jīng)陰道的胃部分切除、腎臟部分切除及經(jīng)陰道經(jīng)直腸的乙狀結腸切除等各種手術報道層出不窮。,經(jīng)自然腔道內鏡外科技術（NOTES）,NOTES的出現(xiàn)具有重大意義是因為，它完全打破了以往的觀念，讓人們認識到，對于內部臟器手術，不一定留有瘢痕，也不一定必須從體表入路。 NOTES技術在完成腹腔內手術操作并取得令人滿意的美容及心理微創(chuàng)效果的同時，還可降低傳統(tǒng)外科和腹腔鏡手術造成的不必要創(chuàng)傷，減輕術后或無手術后疼痛，美容效果理想及因未在體表造成創(chuàng)傷而給患者帶來良好的心理效應，并避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛。,經(jīng)自然腔道內鏡外科技術（NOTES）,NOTES是消化內鏡技術與腹腔鏡技術相結合的一種交叉技術。 和腹腔鏡技術問世時的情況一樣,該技術也經(jīng)歷了從最初遭受批評和質疑,到現(xiàn)在仍引起專家的熱烈討論和研究。 盡管該技術目前還處于實驗階段，但隨著技術的進步及設備、器械的改進，NOTES必將走向成熟。,微創(chuàng)外科的發(fā)展未有盡期,“思想有多遠，