冠脈解剖與冠脈造影解讀于永志.ppt

冠狀動脈造影發(fā)展史,1929年德國醫(yī)生Werner fossmann開始嘗試在人體上進行心導(dǎo)管檢查的可能性，并在自己身上進行了首例心導(dǎo)管檢查術(shù)，還拍了第一張心導(dǎo)管檢查的X光片。,冠狀動脈造影發(fā)展史,1958.10.30一個偶然的機會，兒科心臟病醫(yī)生Mason Sones在給一例瓣膜病患者進行主動脈造影時，無意間將30ml造影劑注入患者右冠狀動脈，從而完成了第一例選擇性冠狀動脈造影。,冠脈造影發(fā)展史,Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基礎(chǔ)上于1974年進行了世界上第一例外周血管成形術(shù)。,Melvin Judkins (1922-1985) 血管成形術(shù),冠狀動脈造影禁忌癥,碘過敏或造影劑過敏； 有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者； 未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等； 未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等； 嚴重的肝腎功能不全者； 出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者； 病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者； 發(fā)熱及重度感染性疾?。?其它原因。,冠脈造影的適應(yīng)癥（診斷為目的）,不典型胸痛 如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者； 有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者； 無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者； 不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯； 不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，為進行鑒別； 冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛； 無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要； 非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進行干預(yù)。,冠脈造影的適應(yīng)癥（治療為目的）,穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活； 不穩(wěn)定型心絞痛； 原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預(yù)； 發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)； 急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療； 梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制； 冠脈內(nèi)溶栓治療者； 靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解； 溶栓治療有禁忌癥者； 靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。 陳舊性心肌梗死（OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。 其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。,冠狀動脈,冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運到毛細血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分細小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,冠狀動脈常用縮寫,左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,左主干（LM）,左冠狀動脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。 左冠狀動脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/33/4的心肌 LM長度04cm，多數(shù)0.61.0cm LM分支: LAD, LCX, 中間支（Ramus medianus ） 理想體位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial,左前降支(LAD),行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面 供應(yīng)：部分（4555%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁 分支：對角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圓錐支（Left Conus Artery ） 中間支（37%），行程類似第一對角支,左回旋支(LCX),行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面 供應(yīng)：左心房壁、左心室（1525%）如為左優(yōu)勢型，則供應(yīng)40%左心室 分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）,右冠狀動脈(RCA),開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外 走行：右房室溝內(nèi)，通過心臟右緣止于膈面 供應(yīng)：右房，右室前壁，2535%左室 分支：右圓錐支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支,常用投照體位,體位縮寫： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique) 后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側(cè)位 Lateral,冠狀動脈造影的常用投照體位,頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部； 右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟； 左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟； 右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；,冠脈造影體位示意圖,投射角度,冠狀動脈造影投照,冠狀動脈常用體位,左冠狀動脈： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral 右冠狀動脈： RAO, LAO, AP cranial and cranial,LCA LAO60,LCA RAO30,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開口和體部；,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,左冠狀動脈常用投照體位,LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部,左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20 （脾位、蜘蛛位）,左冠狀動脈常用投照體位,正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；,正位（AP）+頭位（Cra）,左冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20 觀察LAD中、遠段和對角支開口；,左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20,左冠狀動脈常用投照體位,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位） 觀察LAD中、遠段；,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20 （右肩位）,左冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,左冠狀動脈常用投照體位,左側(cè)位： LAD近、中段；,左側(cè)位,左冠狀動脈常用投照體位,RCA LAO45,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45 右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45,右冠狀動脈常用投照體位,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20,右冠狀動脈常用投照體位,右前位（RAO） 觀察RCA中段；,RCA RAO30,右冠狀動脈常用投照體位,左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA遠端分叉；,ACC/AHA建議分段方案,左冠狀動脈 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,左冠狀動脈 AP Cranial 30,間隔支,對角支,左冠狀動脈 LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,左冠狀動脈 RAO Cranial,支架置入處 3.0*24mm,左冠狀動脈 RAO Caudal,LCX,OM1,右冠狀動脈 LAO 45,圓錐支,PLV,PDA,右室支,銳緣支,房室結(jié)支,80%狹窄部位,右冠狀動脈 LAO 45,圓錐支,右室支,PDA,PLV,支架置入處 4.0*19mm,右冠狀動脈 RAO 30,PDA,PLV1,2,3,右室支,右冠狀動脈 AP Cranial 30,RAO30+CRA20 （右肩位）,LAO45+CAU20（脾位、蜘蛛位）,RAO30+CAU20（肝位）,左側(cè)位,優(yōu)勢冠脈Dominance,表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分 定義1. 該冠脈到達后十字交叉并發(fā)出后降支PDA 定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側(cè)支PLA 85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型,右優(yōu)勢冠脈,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 動脈橋血管： 內(nèi)乳動脈 IMA （Internal Mammal Artery） 橈動脈（radial artery） 2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 SVG（Saphenous Vein Grafts）,SVGOM LAO Caudal,SVGOM AP Caudal,SVGOM,SVG RCA LAO,SVG,LIMA LAD AP Cranial,LIMA LAD AP Cranial,RIMA RCA,RIMA RCA,冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長度20mm 偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè) 同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布 成角性病變：病變處血管成角45度 狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞 閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影 不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%,軟斑塊病變 鈣化病變 潰瘍病變 瘤樣病變 夾層病變 血栓病變 冠脈痙攣 冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學(xué)分類,AHA/ACC 狹窄病變分型,A型: 局限性 Discrete 向心性 Concentric 導(dǎo)管易進入病變 Readily Accessible 血管段彎曲45度 病變外形光滑 Smooth Contour 無或輕度鈣化 Little or no calcification 非開口 Non-ostial 未累及大分支 No major side branch involved 無血栓 Absence of thrombus,AHA/ACC 狹窄病變分型,B型：管狀病變 Tubular 偏心性 Eccentric 外形不規(guī)則 Irregular Contour 中度彎曲病變Moderately tortuousity 中度成角病變Moderate angulated（4590） 中重度鈣化 Moderate-heavy calcification 新近完全閉塞（3月）Total Occlusion 開口病變Ostial 累及大分支但可以保護Bifurcation 血栓 Thrombus present,AHA/ACC 狹窄病變分型,C型： 彌漫性病變 Diffuse 病變血管近端極度彎曲 Excessive tortuosity 病變成角嚴重 Extremely angulated 慢性完全閉塞 Total Occlusion（3m） 累及大分支且無法保護 Inability protect major side branch 變性伴纖維化的橋血管病變 Degenerated SVG,冠狀動脈造影結(jié)果判定 判斷方法,目測直徑法 常用 有經(jīng)驗術(shù)者 準確性高 密度測定法 耗時 計算機 準確性更高 面積測定法 不常用 冠脈內(nèi)超聲 準確性最高 技術(shù)條件要求高 耗費資金大,冠狀動脈造影結(jié)果判定 Proudilit狹窄程度分級,一級：正常直徑 無冠狀動脈狹窄 二級：輕度狹窄 狹窄小于30% 三級：中度狹窄 狹窄介于30%50%間 四級：重度狹窄 狹窄介于50%90%間 五級：次全閉塞 狹窄程度大于90% 六級：完全閉塞 管腔完全閉塞，無血流通過,冠狀動脈造影結(jié)果判定 狹窄形態(tài)特征,向心性狹窄 狹窄圍繞管徑均勻分布 偏心性狹窄 狹窄以管徑上局部增厚為主 局限性狹窄 狹窄長度小于10毫米 管狀性狹窄 狹窄長度介于1020毫米間 彌漫性狹窄 狹窄長度大于20毫米 管腔不規(guī)則 狹窄程度小于25%彌漫性病變 管腔全閉塞 狹窄充滿整個管腔無血流通過,冠脈血流分級,TIMI分級（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI） TIMI 0級：閉塞遠端血管無血流 TIMI 1級：病變遠端血管有前向血流, 但不能充盈 遠端血管床 TIMI 2級：造影劑能緩慢充盈遠端血管床（3個 心動周期） TIMI 3級：造影劑迅速充盈和清除 （ 3個心動 周期）,左主干局限性病變,治療前,治療后,病變長度1mm,開口病變,成角病變,病變處夾角45,潰瘍及偏心病變,病變斑快偏向血管一側(cè),迂曲病變,嚴重鈣化病變,鈣化病變,血栓病變,夾層病變,SVG病變,分叉病變,分叉病變分型,分叉病變 鏟雪效應(yīng),對吻球囊 Kissing Balloon,冠脈側(cè)支循環(huán),1. 冠脈間側(cè)