腎小球腎炎.ppt

流行病學(xué),解剖、生化、生理,病理、病生,診斷學(xué),病因和發(fā)病機理,正常,臨床表現(xiàn),見習(xí)-診斷和鑒別診斷 實習(xí)-治療原則,疾病全貌,臨床各科學(xué),原發(fā)腎小球疾病,概論-基礎(chǔ)：病理生理、機制 臨床：診斷學(xué) 分論-急性腎炎 急進(jìn)性腎炎 慢性腎炎 隱匿性腎炎,Biopsy 活檢,皮質(zhì),髓質(zhì),Schematic Representation of a Glomerular Lobe,Home Page,入球動脈 Afferent arteriole,Efferent arteriole 出球動脈,腎小球基本結(jié)構(gòu),腎小球的作用象一個濾器（filter） 真正的濾過膜是毛細(xì)血管袢的基底膜,這是腎小球最重要的結(jié)構(gòu),被基底膜截留？,毛細(xì)血管內(nèi)- 水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)-基底膜濾出,1. Cells (red cells, white cells and platelets) 2. Large plasma proteins (albumin and larger),濾出液：（水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)） 出現(xiàn)在基底膜的外側(cè),收集到 Bowmans space,Bowmans space（鮑曼氏囊）,腎小球成分：疏松、起支持作用的結(jié) 締組織 mesangium（系膜）,光鏡下正常腎小球,正常腎小球內(nèi)有三種細(xì)胞,基底膜不同位置 來區(qū)分三種細(xì)胞,正常腎小球內(nèi)的三種細(xì)胞,紅細(xì)胞：毛細(xì)血管襻內(nèi),電鏡下看三種細(xì)胞,正常人腎小球三種細(xì)胞之一,躺在基底膜內(nèi)側(cè) 內(nèi)皮細(xì)胞 endothelial cells,躺在基底膜外側(cè) epithelial cell 上皮細(xì)胞,人腎小球正常細(xì)胞之二,躺在系膜基質(zhì)（柄）內(nèi) (= mesangium) mesangial cells 系膜細(xì)胞,人腎小球正常細(xì)胞之三,腎臟結(jié)構(gòu)-功能-疾病聯(lián)系,腎小球=濾器：正常工作的條件 1. 足夠壓力足夠血供 2. 沒有滲漏（leak）,1.足夠壓力足夠血供 停止濾過：腎衰（renal failure, acute or chronic) 2.沒有滲漏（leak） 漏過紅細(xì)胞：血尿（haematuria blood in the urine) 漏過蛋白：蛋白尿（proteinuria protein in the urine),腎小球疾病的臨床表現(xiàn),1. Haematuria （血尿） 2. Proteinuria（蛋白尿） 3. Renal failure（腎功能損害） 4. Any combination of these（以上任意組合）,腎小球疾病的臨床表現(xiàn)-診斷學(xué),高血壓、浮腫,原發(fā)性腎小球疾病分類 （診斷的不同層次）,臨床分類-臨床綜合征 病理分類-病理診斷 功能分類-功能診斷 并發(fā)癥與合并癥,原發(fā)性腎小球疾病分類,臨床分類-臨床綜合征 病理分類-病理診斷 功能分類-功能診斷 并發(fā)癥與合并癥,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類,急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis) 急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis) 隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis) 腎病綜合癥(nephrotic syndrome),原發(fā)性腎小球疾病分類,臨床分類-臨床綜合征 病理分類-病理診斷 功能分類-功能診斷 并發(fā)癥與合并癥,腎臟病理損害1-局部/彌漫（腎臟整體）,腎臟病理損害2 節(jié)段/全球（單個腎小球）,Cells,內(nèi)皮細(xì)胞,正常出現(xiàn),Stuff (= non-cellular material),系膜細(xì)胞,上皮細(xì)胞,毛細(xì)血管基底膜,What can change in disease ?,細(xì)胞太多= 增殖 （proliferation）,基底膜增厚,系膜 = stalk,正常出現(xiàn),異常時出現(xiàn),原發(fā)性腎小球腎炎的組織學(xué)名稱,Membranous glomerulonephritis 膜性腎病,Proliferative glomerulonephritis 增殖性腎炎,Membrano-proliferative glomerulonephritis膜增生性腎炎,Minimal Change glomerulonephritis 微小病變腎病,Focal Glomerulosclerosis 局灶腎小球硬化,細(xì)胞數(shù)增多 =,基底膜增厚 =,細(xì)胞數(shù)增多+基底膜增厚 =,腎小球膠原瘢痕=,腎病綜合征，沒有基底膜增厚 =,SECONDARY GLOMERULONEPHRITIS 繼發(fā)性腎小球腎炎,上皮細(xì)胞 (像新月在 Bowmans 囊內(nèi)),彌漫增生g/n,增生性腎小球腎炎 (細(xì)胞數(shù)增多),快速進(jìn)展 g/n,炎癥細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,系膜細(xì)胞,系膜增生g/n 特殊：IgA腎病,原發(fā)性腎小球疾病的病理分類,一、輕微病變性腎小球腎炎-（包括微小病變腎病） 二、局灶性節(jié)段性腎小球病變 三、彌漫性腎小球腎炎 （一）膜性腎病 （二）增生性腎炎 1、系膜增生性腎小球腎炎：IgA 腎病和非IgA 沉積為主的 MesPGN 2、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 3、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增生性腎小球腎炎，、型） 4、致密沉積物性腎小球腎炎（膜增生性腎炎型） 5、新月體性腎小球腎炎（毛細(xì)血管外增生性腎炎） （三）硬化性腎小球腎炎 四、不易分類的腎小球病,腎小球疾病概述-發(fā)病機制,免疫反應(yīng) 體液免疫： 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積；系膜區(qū)內(nèi)皮下 原位免疫復(fù)合物形成：上皮側(cè) 細(xì)胞免疫： 炎癥反應(yīng)：炎癥細(xì)胞；炎癥介質(zhì) 非免疫因素：高血壓 蛋白尿 高血脂,Epithelial cell injury and destruction of the basement membrane as a result of immune complex in the glomerulus. Normally, the basement cell membrane does not filter large molecules such as albumin (70,000 kD), which is present in urine if the membrane is damaged.,Home Page,Albumin,1. Haematuria （血尿） 2. Proteinuria（蛋白尿） 3. Renal failure（腎功能損害） 4. Any combination of these（以上任意組合）,腎小球疾病的臨床表現(xiàn)-診斷學(xué),高血壓、水腫,血尿,鏡下血尿: 尿沉渣 3/HPF 肉眼血尿：1ml/L 血尿來源：沉渣鏡檢 尿紅細(xì)胞容積分布,相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài),均一性,不均一性,掃描電鏡下紅細(xì)胞形態(tài),腎小球性蛋白尿,尿蛋白：150mg/d 原因：分子屏障（機械屏障）：非選擇性蛋白尿 電子屏障：微小病變,浮腫,腎病性水腫：低白蛋白 下肢開始 容量低-RAS-ADH 腎內(nèi)因素 腎炎性水腫：球管失衡 容量高- 高血壓、毛細(xì)血管通透性 顏面、眼瞼,高血壓,容量依賴-水鈉潴留 腎素依賴-缺血RAS 腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少-,腎功能,廣義：腎小球、腎小管、內(nèi)分泌 狹義：腎小球濾過功能GFR 經(jīng)典實驗：菊酚清除率 臨床：Ccr 核素腎小球濾過率：粗、細(xì) Scr BUN Cockroft-Gault MDRD,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類,急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎 腎病綜合癥,定 義急性腎炎（AGN）, 雙側(cè)腎臟非化膿性的免疫性疾病 2個多數(shù)：鏈球菌感染后腎小球腎炎; 病理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 (內(nèi)皮細(xì)胞) 人群：兒童多，成人少 3. 臨床表現(xiàn)：急性起病的腎小球疾病 （血尿、蛋白尿、高血壓、浮腫、 少尿和一過性腎功能下降） 4. 預(yù)后好,病 因,鏈球菌感染（90） 鏈球菌感染后腎炎 甲族乙型溶血性鏈球菌 呼吸道、皮膚感染 其他： 細(xì)菌：葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌等 病毒：肝炎、麻疹等 寄生蟲：瘧原蟲、血吸蟲,急性感染后腎小球腎炎,流行病學(xué),1、任何年齡均可發(fā)病，學(xué)齡兒童多見（80） 2、男:女2:1 3、冬春季: 上呼吸道感染好發(fā) 猩紅熱流行期,發(fā)病機理,抗原抗體 免疫復(fù)合物在腎臟沉積 證據(jù)： 無鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù) 不發(fā)生于鏈球菌感染的高峰 常伴有低補體血癥 免疫病理學(xué):免疫球蛋白和補體成份 腎小球內(nèi)沉積,腎活檢病理,病理改變光鏡,腎小球彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生 中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤 毛細(xì)血管袢受壓，管腔狹窄、閉塞,免疫熒光,IgG、C3 沿腎小球毛細(xì)血管 或系膜區(qū) 顆粒樣沉積,電鏡,腎小球基底膜上皮側(cè) 大塊駝峰樣 電子致密物沉積,臨床表現(xiàn),一、潛伏期：13周(10天) 皮膚感染：1828日 二、臨床表現(xiàn)：起病急、腎小球疾病 蛋白尿 血尿 水腫 高血壓 尿少和腎功能不全,抗鏈“O”滴度-鏈感 血清補體-免疫反應(yīng)（8w恢復(fù)） 腎功能：半數(shù)病人，一過性 血BUN，Cr，Ccr,實驗室檢查,急性充血性心力衰竭少尿 高血壓腦病 急性腎功能衰竭腎功能,嚴(yán)重合并癥,診斷和鑒別診斷,診斷要點 年齡 前驅(qū)感染史 臨床表現(xiàn) 抗鏈“O”滴度；血清補體 病程 鑒別診斷,治療原則,自限性疾病-無針對腎小球免疫性炎癥的特異治療 對癥-中心環(huán)節(jié): 糾正水鈉潴留 防治：急性期并發(fā)癥，保護(hù)腎功能,對癥、等待,一、休息 二、飲食 三、感染灶的治療 四、對癥：利尿降壓 五、處理嚴(yán)重合并癥：必要時透析,治療,病程和預(yù)后,24周：利尿、消腫， 血壓逐漸正常 血BUN、Cr降低 血尿和蛋白尿：半年-1年 兒童90%,成人70可完全恢復(fù) 死亡率1%。,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類,急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎 腎病綜合癥,定義-急進(jìn)性腎炎（RPGN）,病情發(fā)展急?。?個進(jìn)行性：少尿、腎功能衰竭、貧血） 急性腎炎綜合征+腎功能急劇惡化（少尿） （蛋白尿、血尿迅速發(fā)展為少尿或無尿 進(jìn)行性腎功能損害伴較嚴(yán)重水腫和高血壓 病理：新月體腎炎（上皮細(xì)胞） 預(yù)后惡劣,急進(jìn)性腎炎病因及發(fā)病機理分類1,繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾病 Goodpasture綜合征(Goodpasture Syndrome) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 過敏性紫癜性腎炎 冷球蛋白血癥腎炎(原發(fā)性、混合性) 彌漫性小血管炎(韋格內(nèi)氏肉芽腫,顯微鏡下多血管炎等) 繼發(fā)于感染性疾病 感染性心內(nèi)膜炎后腎炎,繼發(fā)于其它原發(fā)性腎小球疾病 IgA腎病 膜增殖性腎炎 膜性腎病 鏈球菌感染后腎炎 繼發(fā)于藥物 別嘌呤醇 利福平 青酶胺 肼苯達(dá)嗪等,急進(jìn)性腎炎:病因/發(fā)病機理分類2,急進(jìn)性腎炎-免疫病理分類,型 抗腎小球基底膜型RPGN 型 免疫復(fù)合物型RPGN 型 ANCA相關(guān)型RPGN IV 型 I型+III型 V型 ANCA(-)III型,臨床特點,可有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 急進(jìn)性腎炎綜合征 血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓、少尿、無尿 腎功能進(jìn)行性減退，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)-尿毒癥 貧血 腎外表現(xiàn),實驗室檢查,型：血清抗腎抗體陽性抗GBM抗體 型：CIC 型：ANCA陽性 B超：雙側(cè)腎臟正常大小急性,RPGN比較,合并肺出血：Goodpasture syndrom,多繼發(fā)于：LN, IgAN, HSPN,發(fā)熱、關(guān)節(jié)、咯血,診 斷,急進(jìn)性腎炎綜合征 腎活檢 血清學(xué)檢查： 抗GBM抗體 ANCA ANA dsDNA,鑒別診斷病理,慢性腎臟疾病急性加重 急性腎小管壞死-缺血、毒性、阻塞 急性過敏性間質(zhì)性腎炎-藥過敏、嗜酸 梗阻性腎病 血栓性微血管病,治 療,強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和確診，及時治療 治療窗口期 強化治療 大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療 細(xì)胞毒藥物： CTX 血漿置換： I 型；II型；III型 替代治療,預(yù)后,影響預(yù)后因素 疾病類型 IIIIII 確診時的血肌酐水平 病理改變： 纖維性新月體 細(xì)胞-纖維性新月體 細(xì)胞性新月體 老年,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類,急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎 腎病綜合癥,定義-慢性腎小球腎炎（CGN）,病程遷延，可相當(dāng)長-無癥狀尿異常 蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓、腎功能損害 我國慢性腎衰首位病因,病 理,任何病理類型的腎小球腎炎 常見病理類型有： 系膜增殖性腎炎（最常見） IgA腎病 非IgA沉積為主的 MesPGN 局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥 膜性腎病 膜增生性腎炎,臨床表現(xiàn),青壯年男性多見 慢性：起病隱匿，發(fā)展緩慢，病程長 腎炎：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓 后期貧血+ 尿毒癥癥狀 少數(shù)：無明顯癥狀 以貧血和尿毒癥癥狀為首發(fā)癥狀 可急性加重-ARF/RPGN,診 斷,臨床表現(xiàn)（腎炎） 蛋白尿、血尿 不同程度的腎功能不全 -水腫、高血壓 除外繼發(fā) 腎活檢：確定診斷（病理類型，病理分級） 治療方案 判斷預(yù)后,鑒別診斷,隱匿性腎小球腎炎AGN 代謝性疾病-高血壓腎損害 遺傳性腎病-Alport綜合癥 （眼耳腎） 繼發(fā)性腎炎-狼瘡性腎炎,與原發(fā)性高血壓腎損害鑒別,治 療,一、一般治療 避免過勞、受涼，預(yù)防感染 勿使用腎毒性藥物 積極控制血壓：130/80(1g/d) 飲食注意 明顯浮腫、高血壓限鹽（23g/日） 出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，應(yīng)限制蛋白攝入（0.6g/kg/日）,二、病因治療,糖皮質(zhì)激素 細(xì)胞毒藥物 ACEI和ARB: 降壓、減少尿蛋白、延緩腎功能損害,隱匿性腎小球腎炎,無癥狀蛋白尿和（或）血尿 (asymptomatic hematuria and/or proteinuria) 無臨床癥狀（無浮腫、高血壓、腎功能不全） 體檢或肉眼血尿發(fā)作而偶然發(fā)現(xiàn) 預(yù)后好、需隨訪、不需特殊處理,隱匿性腎炎,慢性腎炎,隱匿性腎小球腎炎,診斷：腎活檢？ 鑒別診斷 生理性蛋白尿(功能性、體位性) 胡桃夾現(xiàn)象,病理上常對應(yīng)的類型 IgA腎病 薄基底膜腎?。ㄟz傳性良性家族性血尿）,胡桃夾子現(xiàn)象,左腎靜脈壓迫綜合征 腹主動脈 多發(fā)：瘦長體型兒童,腸系膜上動脈,左腎靜脈,薄基底膜腎病,IgA腎病（Berger氏病，1969年）,免疫病理學(xué)診斷-確診需腎活檢 腎小球系膜區(qū)顆粒性IgA沉積 流行病學(xué) 典型臨床表現(xiàn) 預(yù)后：良性 ？ 惡性？,定 義,免疫病理學(xué)分類名稱 典型病理表現(xiàn)： IgA C3,隱匿性腎炎型. 無癥狀蛋白尿 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型 腎病綜合癥型 慢性腎炎型 惡性高血壓型； 高血壓、腎功能不全、血尿和蛋白