綜合療法治療結(jié)核性腦膜炎.ppt

綜合療法：結(jié)腦單元模式,綜合療法治療結(jié)核性腦膜炎,杜斌,呼倫貝爾市傳染病醫(yī)院,01,概述,02,理念,03,治療方法改變,04,結(jié)腦單元模式,05,綜合療法的未來(lái),概述,單擊此處添加文本具體內(nèi)容,01,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis.簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是結(jié)核桿菌在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一種感染性疾病。 特點(diǎn)：1 患病年齡：中青年患病為主，老年患者相對(duì)少見(jiàn) 2 季節(jié)性：無(wú)明顯季節(jié)性。 3 誤診率高：與隱腦、病腦等相類似。 4 死亡率高：由于它所侵犯的解剖部位的重要性，因此結(jié)腦為重癥結(jié)核病。無(wú)神經(jīng)癥狀的結(jié)腦死亡率46%，有神經(jīng)癥狀無(wú)昏迷的死亡率66%，有昏迷者死亡率86%。,5,Tuberculous Bacilli,Primary Complex,Bacteremia,Rich Foci,Subarachnoid Space,Brain or Spinal Cord Perenchyma,Tuberculomas,Trauma/Diseases measles, pertussis,Miliary TB,6,腦脊液生成圖,choroid plexus（脈絡(luò)叢） lateral ventricles（側(cè)腦室） the line of the fornix （穹?。?the third ventricle （第三腦室） cerebral aqueduct （導(dǎo)水管） the fourth ventricle （第四腦室） lateral and median apertures （側(cè)、中央孔） arachnoid granulations （蛛網(wǎng)膜） Venous system（靜脈系統(tǒng)）,結(jié)腦的炎癥變化主要見(jiàn)于腦底，在早期，未經(jīng)抗結(jié)核治療的腦膜以滲出性炎癥為主。如治療不規(guī)范，病變呈慢性經(jīng)過(guò)，則以增殖性病變?yōu)橹?，顱底滲出物粘連，腦膜增厚，隨著病程遷延，纖維組織及肉芽組織的增生更為明顯。,基底池的炎癥滲出粘連可引起第四腦室和導(dǎo)水管的阻塞，發(fā)生梗阻性腦積水(約80病人可出現(xiàn))。 TBM的病理改變不僅限于腦膜，也可見(jiàn)于腦、脊髓、脈絡(luò)叢、室管膜和血管。 TBM病變廣泛，從病理生理角度可以將其理解為全腦結(jié)核或全腦脊髓結(jié)核。,多數(shù)為緩慢起病。臨床經(jīng)過(guò)分為三期。 早期（前驅(qū)期）：12W 中期（腦膜刺激期）：12W 晚期（昏迷期）：13W 兩顱：顱內(nèi)壓增高 顱神經(jīng)受累 兩腦：腦膜刺激征 腦實(shí)質(zhì)受累 一脊髓：脊髓受累,理念,單擊此處添加文本具體內(nèi)容,02,結(jié)核性腦膜炎的治療是個(gè)長(zhǎng)期艱難的過(guò)程。 醫(yī)生可能會(huì)面臨病情反復(fù)，病變遷延不愈，患者和家屬的抱怨。 患者也要面對(duì)腰穿很痛苦，激素和結(jié)核藥的副作用，經(jīng)濟(jì)的高額付出，治愈的遙遙無(wú)期,面對(duì)這些困難，醫(yī)生和患者都要有這種八年抗戰(zhàn)的思想，這樣才能保持今后治療出現(xiàn)波動(dòng)反復(fù)時(shí)，保持平和心態(tài)，從容面對(duì),論持久戰(zhàn),治療方法的改變,單擊此處添加文本具體內(nèi)容,03,抗結(jié)核治療的原則：,早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程,1,對(duì)因治療：控制炎癥 控制顱高壓,抗結(jié)核治療的原則,早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程,1,對(duì)因治療：控制炎癥 控制顱高壓,結(jié)腦的抗結(jié)核治療分兩個(gè)階段,強(qiáng)化治療階段：鞏固治療階段,2,支持性治療與并發(fā)癥治療,皮質(zhì)類固醇,有助于改善成人和青少年TBM患者的生存情況，不過(guò)目前尚缺乏激素用于與HIV相關(guān)TBM的獲益證據(jù),1,腦積水,腦室腹腔分流術(shù)和內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)，是腦積水手術(shù)治療的主要手段；HIV患者并發(fā)腦積水的管理措施目前仍缺乏證據(jù),2,卒中,卒中是導(dǎo)致TBM患者死亡的主要原因，阿司匹林在預(yù)防卒中以及調(diào)節(jié)TBM宿主免疫應(yīng)答方面都具有潛在獲益。,3,低鈉血癥、高熱和高碳酸血癥,可導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步失調(diào)，應(yīng)有針對(duì)性地監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行液體和電解質(zhì)管理。,4,鞘內(nèi)注藥治療 腦脊液置換 置管引流術(shù) 腰大池置管 側(cè)腦室穿刺引流 外科治療,非藥物治療,核心：主要解決腦脊液的壓力和濃度問(wèn)題,綜合治療,結(jié)腦單元模式,04,組建治療小組 接診評(píng)估 召集會(huì)診 制訂治療計(jì)劃 病情變化再次評(píng)估 治療方案的改變 輔助康復(fù)、心理支持、整體護(hù)理等多種方式干預(yù) 出院前評(píng)估 出院后隨訪及治療指導(dǎo),單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準(zhǔn)確的理解您傳達(dá)的思想。,多學(xué)科合作（MDT）,呼吸科醫(yī)師,專業(yè)的結(jié)核科醫(yī)師,心內(nèi)科醫(yī)師,康復(fù)醫(yī)師,心理醫(yī)師,外科醫(yī)師,內(nèi)分泌醫(yī)師,神經(jīng)科醫(yī)師,結(jié)核科主任,接診結(jié)核性腦膜炎患者簡(jiǎn)易評(píng)估表,非藥物治療對(duì)腦脊液壓力和蛋白的影響程度,并發(fā)癥,腦卒中,腦梗死/腦出血,1,腦積水腦疝,脫水降顱壓，必要時(shí)外科手術(shù)：腦室外引流術(shù)，腦脊液分流術(shù)，減壓術(shù)，OMAYA囊置管引流等,2,頑固性低鈉血癥,限水，依據(jù)尿鈉補(bǔ)鈉，嚴(yán)重伴昏迷者 補(bǔ)高滲鹽水并利尿,3,其他,肺炎、應(yīng)激性潰瘍、癲癇、下肢血栓形成、尿崩癥。合并HIV、糖尿病、高血壓、慢阻肺病等選擇相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參與,4,腰穿是個(gè)臨床技術(shù)操作，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是個(gè)可怕的操作，尤其第一次，所以需要一個(gè)熟練醫(yī)生做第一次腰穿，并做好安慰工作。 情感變化直接影響病情變化，心理干預(yù)非常重要 顱壓高的患者屋內(nèi)光線太足會(huì)導(dǎo)致顱壓高導(dǎo)致頭疼不適 醫(yī)生上的心里安慰，患者對(duì)疾病知曉程度，家屬配合程度都會(huì)影響病情走勢(shì),預(yù)后：細(xì)節(jié)決定成敗,綜合療法的未來(lái),單擊此處添加文本具體內(nèi)容,05,沒(méi)有確實(shí)有效可執(zhí)行的診療規(guī)范：不同級(jí)別醫(yī)院，擁有的醫(yī)療資源不同，差距無(wú)法同一。 專業(yè)的結(jié)核病醫(yī)院是結(jié)核性腦膜炎患者最后的就診醫(yī)院。 誤診率太高。 新藥缺乏，無(wú)法直達(dá)基層，耐藥問(wèn)題無(wú)法解決。,缺少專業(yè)的指南推薦,牛津大學(xué)的Guy Thwaites使用阿司匹林作為TBM輔助治療的RCT研究結(jié)果，斯坦陵布什大學(xué)的Johan Schoeman使用沙利度胺治療兒童TBM的經(jīng)驗(yàn)。Aurum Institute的Robert Wallis總結(jié)了開(kāi)放宿主導(dǎo)向治療的思路：加強(qiáng)巨噬細(xì)胞作用機(jī)制；減少宿主免疫炎癥反應(yīng)。前者包括了自噬誘導(dǎo)劑和抗菌肽、伊馬替尼、二甲雙胍、mTOR抑制劑、大劑量免疫球蛋白、N乙酰半胱氨酸、維生素D等；后者包括TNF抑制劑（如阿達(dá)木單抗）、CC-10050（PDE4抑制劑）、多西環(huán)素（MMP抑制劑）、激素等。,開(kāi)啟結(jié)核性腦膜炎治療新時(shí)代的論斷：為時(shí)尚早,隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和臨床研究的交叉合作，期望可以發(fā)現(xiàn)更多適合結(jié)核治療的候選分子治療，并應(yīng)用于臨床。 TBM的抗結(jié)核方案