妊娠甲狀腺診斷篩查治療.ppt

妊娠期甲狀腺疾病 診治相關(guān)檢驗指標 解讀和實例,The speech is sponsored by Roche,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,PD-Thyroid-20160327-01,TSH,TH, ,第12周前，胎兒自身甲狀腺功能未建立，TH完全來源于母體甲狀腺 第12周到第20周胎兒甲狀腺功能逐漸形成，TH主要來源于母體甲狀腺 第21周至第40周胎兒自身甲狀腺產(chǎn)生的TH為主要來源，母體甲狀腺激素作為補充，僅占10%,代謝、生長發(fā)育,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,中華內(nèi)分泌代謝雜志第5期 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內(nèi) 容,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化 指南推薦的參考值 妊娠期甲狀腺疾病篩查策略 妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析 總結(jié),專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內(nèi) 容,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化 指南推薦的參考值 妊娠期甲狀腺疾病篩查策略 妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析 總結(jié),專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和 甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1),中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,hCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和 甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2),中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和 甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3),中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和 甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4),中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變,血清TSH水平的正常范圍應(yīng)根據(jù)妊娠各期確定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況 （無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。?專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,小 結(jié),妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平會發(fā)生相應(yīng)改變 妊娠期甲狀腺自身抗體水平會發(fā)生相應(yīng)改變,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內(nèi) 容,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化 指南推薦的參考值 妊娠期甲狀腺疾病篩查策略 妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析 總結(jié),專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期參考值,妊娠期參考值分為以下兩類： 本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值 指南推薦的參考值,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,指南推薦: 建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,建立妊娠期甲狀腺指標參考值的制定方法,2.5th：第2.5個百分位點 97.5th：第97.5個百分位點,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期參考值指標的入選人群,建立妊娠期參考值的人群應(yīng)依據(jù)美國臨床生化研究院(NACB)的標準,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,ATA指南推薦的參考值,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,國內(nèi)孕早期TSH參考值上限高于ATA,試劑：,DPC,Bayer,Abbott,Roche,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,注明：不同檢測平臺的妊娠期人群范圍值有差異，設(shè)置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分,中外妊娠期參考值對比和意義,本指南推薦建立本醫(yī)院或者本地區(qū)的妊娠期參考值,原因是: 國內(nèi)目前報告的妊娠期TSH參考值高于ATA提出的妊娠期TSH參考值，可能與國內(nèi)普通人群的TSH值升高有關(guān)。 同一種測定方法，不同公司試劑的測定值也存在較大差異。 TSH值還受到碘攝入量的影響。,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,注明：不同檢測平臺的妊娠期人群范圍值有差異，設(shè)置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分,中國指南推薦的參考值,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,注明：不同檢測平臺的妊娠期人群范圍值有差異，設(shè)置統(tǒng)一參考值易造成誤診和漏診。提供不同平臺的參考范圍值，用于正常妊娠和異常妊娠人群的區(qū)分,小 結(jié),本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期特異的血清甲狀腺指標參考值,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內(nèi) 容,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化 指南推薦的參考值 妊娠期甲狀腺疾病篩查策略 妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析 總結(jié),專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,兩種篩查策略,根據(jù)篩查對象的不同，妊娠期篩查策略分為兩種： 高危人群篩查：在有高危因素的人中篩查 普遍篩查：在所有人中篩查,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺疾病高危人群的定義,甲狀腺疾病史和/或甲狀腺手術(shù)史,1型糖尿病,甲狀腺疾病家族史,甲狀腺腫,甲狀腺抗體陽性的婦女,有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn),不孕婦女,曾行頭頸部放射治療,肥胖癥（BMI40kg/m2 ）,其他自身免疫病：包括白癜風(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等,服用胺碘酮,碘放射造影劑暴露的婦女,30歲以上婦女,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,國外研究： 應(yīng)用高危人群篩查策略30%甲減婦女漏診,30%,70%,Bijay Vaidya, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 203207.,納入1560例孕婦的前瞻性觀察性研究,應(yīng)用高危人群篩查策略，30%甲減婦女漏診,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,國內(nèi)研究：應(yīng)用高危人群篩查策略 超過80%的甲減和甲亢婦女漏診,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,納入2899例孕婦的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268. .,應(yīng)用高危人群篩查策略，81.6%甲減婦女漏診,應(yīng)用高危人群篩查策略， 80.4%甲亢婦女漏診,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺疾病的篩查策略推薦,推薦級別：B,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標的理由,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診 篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查,小 結(jié),專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,內(nèi) 容,妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化 指南推薦的參考值 妊娠期甲狀腺疾病篩查策略 妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程和解析 總結(jié),專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,指南推薦 懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查 篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb 篩查時機選擇在妊娠8周以前，指南也支持在妊娠前開展篩查,妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期甲狀腺毒癥,TSH FT4 臨床甲狀腺毒癥 TSH FT4 亞臨床甲狀腺毒癥,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,指南：甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)(胎兒在分娩時死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血 性心衰相關(guān),妊娠期甲狀腺毒癥的病因 Graves病占85%,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,TRAb 與 Graves病,TSH,T4,T3,fT3, fT4,TRAb,TSHR,TSH T3,TRAb T4,母,兒,TRAb與TSH均可與TSHR結(jié)合，刺激甲狀腺細胞生成甲狀腺激素 TRAb是Graves病的致病性抗體,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,孕婦TRAb滴度的意義,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,孕婦TRAb滴度的意義 妊娠Graves病需監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,后,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,在活動性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕婦TRAb滴度的意義 及時診斷和治療Graves病的重要性,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,促甲狀腺激素受體抗體檢測,Graves病 輔助診斷,Graves病 治療監(jiān)測,孕期 風(fēng)險評估,檢測TRAb的臨床意義,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠甲亢綜合征的治療,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,使用最小劑量的抗甲藥物實現(xiàn)控制目標,從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善 妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD 但伴有高水平TRAb的妊娠婦女除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩 Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后,Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠Graves病的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠Graves病的治療,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減 和TPOAb陽性的患病率,TSH FT4 臨床甲減 TSH FT4 亞臨床甲減,妊娠期甲減,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期臨床甲減 增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險,妊娠期臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響 Abalovich等人研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險增加60% Leung等報告其發(fā)生妊娠期高血壓-子癇前期的風(fēng)險增加22% Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險升高,妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、低體重兒、流產(chǎn),中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期臨床甲減組兒童智力發(fā)育顯著減低,納入62例甲減妊娠期婦女（其中48例未經(jīng)治療）與相匹配的124例對照組。對兒童智力的評估采用魏氏兒童智力量表-III評估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期臨床甲減接受治療后 對兒童智力發(fā)育無影響,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2012年7月第15卷第7期,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,亞臨床甲減增加胎兒及母體不良結(jié)局風(fēng)險,胎兒不良結(jié)局 入住新生兒監(jiān)護室 呼吸窘迫綜合癥,1,2,3,0.5,8,1.8(1.1-2.9),3.0(1.1-8.2),1.8(1.1-2.9),1.8(1.1-3.3),RR(相對風(fēng)險)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.,納入404例亞臨床甲減患者，探討亞臨床甲減對于母體不良結(jié)局及胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險,母體不良結(jié)局 早產(chǎn)（34周） 胎盤早剝,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期亞臨床甲減顯著增加流產(chǎn)發(fā)生率,國內(nèi)研究，共納入756例孕早期婦女。,Wang S, et al. J Endocrinol Invest. 2012 Mar;35(3):322-5,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,亞臨床甲減孕婦 后代智力和運動發(fā)育評分顯著減低,在中國，對1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對其后代的智力和運動發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進行研究。,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,L-T4的起始劑量：50-100g/d 根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標 對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常 合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量,妊娠臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠亞臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠亞臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標調(diào)整L-T4劑量,妊娠亞臨床甲減的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,我國妊娠前半期婦女臨床甲減、亞臨床甲減 和TPOAb陽性的患病率,TPOAb TSH ,妊娠期 TPOAb 陽性,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,甲狀腺自身抗體陽性顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險,Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755,英國倫敦瑪麗大學(xué)對31項研究進行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，抗體陽性組流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險升高3倍，OR 3.90；補充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,病例對照研究 習(xí)慣性流產(chǎn)患者(n=641) vs 健康對照(n=269),習(xí)慣性流產(chǎn)患者 甲狀腺自身抗體陽性風(fēng)險顯著增加,Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,甲狀腺自身抗體陽性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英國倫敦瑪麗大學(xué)對5項研究進行的分析結(jié)果顯示，抗體陽性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,評分,綜合認知評分下降10.5分,后代7-9歲認知評分下降4分,N=230,N=62,妊娠晚期1,妊娠第17周2,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.),TPOAb陽性引起后代神經(jīng)智力發(fā)育損害,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,2. Haddow JE，et at, N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):549-55.,TPOAb陽性的治療,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,妊娠期單純低T4血癥,尚無對單純低T4血癥隨機干預(yù)試驗的報告,推薦4-2,單純性低甲狀腺激素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦給予治療,推薦級別：C,FT4 TSH ,專業(yè)資料，僅供醫(yī)療衛(wèi)生