下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的診斷與治療中國專家建議.ppt

二、PAD風(fēng)險(xiǎn)隨著風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加而增加,風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括： 吸煙、糖尿病、高血壓、低HDL-c、高同型半胱氨酸血癥等,肢體轉(zhuǎn)歸 情況,心血管死亡/事件,跛行惡化 10-20%,嚴(yán)重肢體缺血12%,死亡 15-30%,跛行穩(wěn)定 70-80%,CV死亡 75%,非CV死亡 25%,非致命性CV 事件20%,三、下肢動(dòng)脈疾病患者的轉(zhuǎn)歸(年齡 50歲）,LEAD臨床特點(diǎn),主要癥狀 （一）無癥狀型LEAD (asymptomatic LEAD)： 非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)如： 站立平衡能力減弱； 由坐姿起立的時(shí)間延長； 步行速度減緩，步行距離縮短。,（二）間歇跛行 (intermittent claudication)：,下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)： 步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，其中以腓腸肌 、小腿肌群疼痛最常見。 典型表現(xiàn)的“行走疼痛休息緩解”的規(guī)律。 病變?cè)街?，疼痛行走的距離越短。,（三）嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia, CLI）,動(dòng)脈閉塞引起的缺血性疼痛、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不治療，6個(gè)月內(nèi)常需截肢手術(shù) （1）靜息疼痛： 休息時(shí)疼痛，常是肢體喪失運(yùn)動(dòng)功能的先兆； 疼痛常發(fā)生于夜間，平臥位喪失了重力性血流灌注有關(guān)； 肢體下垂后疼痛可能減輕；晚期休息時(shí)疼痛可持續(xù)存在。 （2）慢性局部缺血的體征：下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。,（四）急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI),主要表現(xiàn)為疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白 。 動(dòng)脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，對(duì)側(cè)肢體收縮壓或動(dòng)脈搏動(dòng)正常。,主要體征,1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)： （1）血壓、心臟頸動(dòng)脈雜音及腹主動(dòng)脈瘤的體征； （2）肺部的異常體征； （3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、肌肉萎縮。 2.患肢體位改變?cè)囼?yàn)： 將患肢體上抬與水平成60角，在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間1 s，提示有動(dòng)脈閉塞。 3.嚴(yán)重慢性缺血體征：有皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等改變，晚期足趾可見缺血性潰瘍。,主要體征,4. 股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況： （1）股、足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞； （2）部分患者由于側(cè)支循環(huán)供血，局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常； （3）特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能。 5. 病變血管近端雜音： （1）收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重； （2）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足。,診斷LEAD的檢查,1.踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）： 方法：用袖帶血壓計(jì)分別測(cè)定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓，并與肱動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時(shí)應(yīng)肱動(dòng)脈收縮壓。,ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn),靜息ABI0.9：通常可確診LEAD，與血管造影陽性的比較其敏感性為90左右，特異性約95； ABI 0.40.9：提示輕一中度周圍動(dòng)脈疾病； ABI0.4：提示重度周圍動(dòng)脈疾??； ABI1.3：需進(jìn)一步檢查，如用二維超聲或血管功能儀檢查； ABI0.91.3：屬臨界值，需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。 結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動(dòng)后1min ABI下降20可診斷LEAD。 六分鐘步行試驗(yàn)：可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。,2. 趾肱指數(shù)（toe branch index, TBI）,用于脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低的可疑LEAD患者。 方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動(dòng)脈端，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以測(cè)到的第一次搏動(dòng)為趾動(dòng)脈收縮壓。 TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動(dòng)脈壓小于20 mm Hg）見于靜息疼患者。,3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查,（1）超聲多普勒檢查 （2）CT血管成像（CTA） （3）磁共振血管成像（MRA） （4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（DSA）,超聲多普勒檢查,4. 血管功能檢查,脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動(dòng)脈血流的情況?？梢苑侄蚊栌洿笸取⑿⊥?、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測(cè)量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。,5. 實(shí)驗(yàn)室檢查,患者初診時(shí)需進(jìn)行如下檢查，以便查出可治療的危險(xiǎn)因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測(cè)定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期,診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失； （2）靜息ABI0.90，TBI0.60，運(yùn)動(dòng)后下降20； （3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變。,LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法,流程,LEAD患者的治療目標(biāo),LEAD治療原則 無癥狀性LEAD患者：控制危險(xiǎn)因素，追隨觀察，抗動(dòng)脈硬化治療。 間歇性跛行患者： 緩解癥狀， 提高運(yùn)動(dòng)能力。 嚴(yán)重肢體缺血患者：減輕缺血疼痛，治療缺血性潰瘍，保存肢體，提高生活質(zhì)量，延長壽命。 急性肢體缺血患者：阻止血栓的蔓延和惡化性缺血。,下肢動(dòng)脈硬化性疾病治療程序,一、下肢動(dòng)脈硬化性疾病的非藥物治療,患者教育：認(rèn)識(shí)危害和防治的重要性。 改善生活方式：戒煙；控制體重：目標(biāo)體重指數(shù)：18.522.9 kgm2；調(diào)節(jié)血脂：低脂飲食：每日攝入飽和脂肪7、膽固醇200mg。 步行鍛煉：推薦鍛煉計(jì)劃：每周3次、每次持續(xù)至少30分鐘。每次鍛煉時(shí)，患者需堅(jiān)持行走直到接近疼痛極點(diǎn)。鍛煉計(jì)劃需持續(xù)至少6個(gè)月。 足部保?。罕３肿悴扛稍铮⒁饣贾Ｅ皖A(yù)防外傷。 監(jiān)測(cè)：定期就診，監(jiān)測(cè)病情控制情況。,二、下肢動(dòng)脈硬化性疾病的藥物治療,控制危險(xiǎn)因素： （1）控制血壓 基本目標(biāo)：140/90mmHg；心衰和腎功能不全患者130/85mmHg； 糖尿病患者130/80mmHg。 降壓藥物：ACEI，ASCOT研究證實(shí)氨氯地平亦能降低血管事件。 （2）調(diào)節(jié)血脂 基本目標(biāo)：LDL-C2.6 mmolL (100mgdL）。若LDLC3.4mmolL（130mgdl）立即開始飲食控制十降低LDL-C藥物治療,極高?；颊邞?yīng)將LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dl)以下。 （3）控制糖尿病 糖尿病患者實(shí)施嚴(yán)格血糖控制可防止微血管并發(fā)癥的發(fā)生，基本目標(biāo)： 血糖6.1 mmolL (110mgdL）、糖化血紅蛋白70%。,改善跛行癥狀的藥物,貝前列素（Beraprost）：前列環(huán)素PGI2衍生物制劑，通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶、使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，從而有抗血小板和擴(kuò)張血管的作用。用法用量：40ug 3次/日。 丁咯地爾 （Buflomedil）：具有腎上腺素能a1、a2受體桔抗作用，抑制血管收縮作用，抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力，并有輕度的鈣桔抗作用。用法用量：450-600mg 3次/日 。 草