慢性病人的肺炎與流感的免疫預防描述.ppt

慢性病人的肺炎與流感的免疫預防,目 錄,慢病流行狀況 肺炎和肺炎疫苗接種 流感和流感疫苗接種,一、慢性病流行狀況,快速城鎮(zhèn)化,社會決定因素對慢性病的影響,29748元,381元,快速工業(yè)化,人均GDP,1978年,2010年,快速老齡化,快速城鎮(zhèn)化,18%,50%,55%,1978年,2010年,2015年,2000年,2010年,10.33%,13.26%,帶來生活方式的快速轉變,2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,惡性腫瘤,腦血管疾病,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷及中毒,內分泌代謝疾病,消化疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神障礙,死亡專率（1/10萬）,慢性?。何覈饕滤涝?我國龐大的慢性病高危人群,中國心血管病報告2010,人數(shù)（億）,人口老齡化趨勢,在中國11個省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多數(shù)省/城市位于東海岸地區(qū)。這對當?shù)氐尼t(yī)療保險系統(tǒng)將是一種日益增重的負擔,煙草暴露、空氣污染,數(shù)據(jù)來源：2004、2007、2010中國慢病行為危險因素監(jiān)測,現(xiàn)在吸煙率,現(xiàn)在每日吸煙率,現(xiàn)在吸煙率,現(xiàn)在每日吸煙率,現(xiàn)在吸煙率,現(xiàn)在每日吸煙率,2010年男性居民現(xiàn)在吸煙率較2007年下降了7%，男性現(xiàn)在每日吸煙率下降了4%。男性吸煙者戒煙率和成功戒煙率呈緩慢上升,總計,男,女,(死亡率按2000年世界人口年齡結構進行標化),我國腦血管疾病死亡率在所列國家中最高，比歐美國家高4-5倍，比日本高3.5倍; 我國惡性腫瘤死亡水平接近美國、英國、法國，高于日本、澳大利亞、印度和泰國； 我國呼吸系統(tǒng)疾病死亡水平高于各國; 我國心臟病死亡率水平低于印度，接近美國和英國，明顯高于日本、法國、澳大利亞和泰國。,中國與部分國家常見死因死亡率（1/10萬）,中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）,8個目標 24個指標 3項原則 7項策略 5項保障,基本原則：,堅持預防為主、防治結合。 堅持分工負責、分級管理。 堅持關口前移、重心下沉。,“工作規(guī)劃”工作目標（至2015年）,高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓、血糖控制率達到60%； 腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內，死亡率下降5%； 30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點癌癥早診早治工作。 40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內。 適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內。 全人群死因監(jiān)測覆蓋全國90%的縣（市、區(qū)）。 慢性病及危險因素監(jiān)測覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）。 慢性病防控專業(yè)人員占各級疾控機構專業(yè)人員的比例達 5%以上。,11,行 動,以社區(qū)為平臺 以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點 以健康檔案為手段 以信息化為核心 以醫(yī)改公共衛(wèi)生均等化為抓手 以公立醫(yī)院改革為契機 以健康城市為載體 以創(chuàng)建示范區(qū)為契機 以健康生活方式行動為載體 以控煙為重點 以癌癥早診早治為突破口,12,12,應對策略與行動,主要做法,1. 以社區(qū)為平臺，實現(xiàn)慢性病防控有效運轉。,13,應對策略與行動,現(xiàn) 狀： 合格全科醫(yī)生匱乏。 全國全科醫(yī)生僅有8萬余名，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的4.3%。,主要做法,2.以全科醫(yī)生培養(yǎng)為重點，提供規(guī)范化慢性病防治服務。,培 訓： 通過對口支援、招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師、全科醫(yī)師培訓等加強基層人才培養(yǎng)。 逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，即全科醫(yī)生“5+3”模式，前5年為臨床醫(yī)學本科教育，后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。,14,應對策略與行動,截止2012年1月，全國累計建檔9.82億，其中規(guī)范化電子健檔8.52億。,3. 以健康檔案為手段，實現(xiàn)慢性病全程管理。,主要做法,15,應對策略與行動,二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接種,老年人和肺炎,肺炎是感染相關死亡的最常見原因； USA（2005）： 肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位 50%以上的肺炎患者是65歲的老年人 因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人； “Pneumonia is the special enemy of old age” “Pneumonia is the friend of the aged” William Osler 1892,18,疫苗可預防疾病死亡數(shù)(WHO, 2003年6月),/vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf.,肺炎球菌疾病 輪狀病毒 流腦AC Hib 黃熱病 乙型肝炎 百日咳 破傷風 脊灰 麻疹 白喉,5歲以內 5歲以上 合計,肺炎球菌疾病 全球疫苗可預防疾病的第1位死因,10個歐洲國家26篇研究資料， 5,961例CAP病原分布情況,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,呼吸道病毒,肺炎支原體,軍團菌,流感嗜血桿菌,G- 腸桿菌,鸚鵡熱衣原體,考斯克斯體,金葡菌,黏膜炎莫拉氏菌,其他,Woodhead M. Chest 1998;183S-187S,5,10,15,20,25,肺炎鏈球菌CAP（社區(qū)獲得性肺炎）首位致病因素,肺炎球菌是60歲以上人群社區(qū)獲得性肺炎的主要病因,芬蘭60歲人群中社區(qū)獲得性肺炎微生物學病原譜 1a,Adapted from 1 Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8),研究對象總數(shù) (n = 140),我國肺炎鏈球菌性疾病的研究情況,我國在18個省、市、自治區(qū)27個醫(yī)院和科研單位從病人標本中分離到712株肺炎鏈球菌，共有42個血清型，主要流行的8個血清型依次為5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。 最近研究表明： 從肺炎患兒痰中分離到55株細菌，肺炎鏈球菌占21.82%； 從296例化腦患兒腦脊液、硬膜下積液、血液中培養(yǎng)出104株細菌，肺炎鏈球菌占7.96%； 在18例反復呼吸道感染患者中，肺炎鏈球菌陽性率為22.6%； 57例化膿性中耳炎中，肺炎鏈球菌占31.7%,實驗室確診的細菌性腦膜炎病例構成,74例實驗室確診的細菌性腦膜病例 18 (24.3%) 為CSF培養(yǎng)結果 62 (83.8%) 為PCR檢測結果 39 (52.7%) S. pneumoniae肺炎球菌 26 N. meningitidis 流腦(predominantly group C) 9 Hib流感嗜血桿菌,急性腦膜炎腦炎監(jiān)測結果 Acute Meningitis and Encephalitis Surveillance,濫用抗生素可導致并加速耐藥性的產(chǎn)生,由于各種原因使用抗菌藥物所造成的選擇性壓力是導致和加速耐藥性產(chǎn)生的最主要因素，而不適當?shù)倪x用抗菌藥、劑量不足、療程不足、藥品質量低劣等同樣可導致并加速耐藥性的產(chǎn)生,抗生素治療,選擇性壓力,肺炎球菌耐藥,汪復、張嬰元主編. 實用抗感染治療學, 2004版,肺炎球菌多重耐藥率可高達88%以上,抗菌藥物簡寫:青=青霉素; 阿=阿莫西林; 呋=頭孢呋辛; 曲=頭孢曲松; 紅=紅霉素; 亞=亞胺培南。 *多重耐藥：同時對3種或以上抗菌藥物不敏感，抗菌藥物包括：青霉素類(包括阿莫西林) 、頭孢菌素類、紅霉素、萬古霉素、氧氟沙星、亞胺培南。,姚開虎等. 中國當代兒科雜志 2008;10(3):275-279,不同地區(qū)肺炎球菌的耐藥模式及多重耐藥狀況 株(%),肺炎球菌疫苗接種WHO的建議 1,7價肺炎球菌結合疫苗: 2 歲兒童; 以及2-5 歲有接種需要的兒童 2 歲可接種的23價疫苗的人群: 65 歲老人, 特別是那些生活在養(yǎng)老院等機構中的 之前有確診的/疑似的肺炎球菌性肺炎病史的 有慢性疾病: 心，肺，肝或腎慢性疾病 糖尿病，腎病綜合征，酒精中毒，腦脊髓液漏 有免疫缺陷: 脾功能障礙或無脾臟 先天性免疫缺陷，全身性惡性腫瘤. 器官/骨髓移植 免疫抑制治療（包括皮質類固醇） 不推薦常規(guī)復種,1 WHO. WER, 2003; 78(14),23價肺炎球菌多糖疫苗在嚴重的即時反應和潛在的長期的不良后果方面是安全的 2 沒有絕對的接種肺炎球菌疫苗禁忌癥（除對疫苗的任何組份過敏或前一劑發(fā)生過敏性反應） 1,3 局部不良事件（發(fā)紅，腫脹和疼痛）: 3 30-50的疫苗接種者發(fā)生 持續(xù)1至3天 在年輕和中年人中較常見 短時和中度發(fā)熱并不常見（2），嚴重發(fā)熱罕見。其他全身性反應報告也在預期內 4 疫苗接種前肺炎球菌多糖抗體較高，有可能更容易發(fā)生局部和全身反應3,1SPC Pneumo 23 1998 2WHO. WER, 2008; 83(42) 3 Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004 4 SP Pneumo23 product prescribing 2005,23價肺炎球菌多糖疫苗接種的安全性,在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的,美國CDC應用14年全國監(jiān)測調查資料表明，肺炎球菌多糖疫苗對老年人和有潛在疾病的人預防侵襲性肺炎球菌疾病有效果 ( 美國, 1978-92) 1a,Graph adapted from 1 Butler et al. JAMA, 1993; 270(15),疫苗效果并未隨接種時間的延長而降低: 5-8年后71%; 9 年后80% 1b,注：資料為接種14價或23價肺炎疫苗的病例. 接種23價肺炎疫苗總的效果60,最新臨床研究： “老年人群接種23價肺炎球菌多糖疫苗第1劑和第2劑后抗體持續(xù)10年”,Musher DM, et al. Antibody persistence ten years after first and second doses of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, and immunogenicity and safety of second and third doses in older adults. Hum Vaccine. 2011; 7(9): 919-28.,該研究于2011年9月發(fā)表在Human Vaccine上，題為: “老年人群接種23價肺炎球菌多糖疫苗第1劑和第2劑后抗體持續(xù)10年，及接種第2劑和第3劑的免疫原性和安全性”,接種第1劑PPV23，抗體水平可持續(xù)10年,Musher DM, et al. Antibody persistence ten years after first and second doses of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, and immunogenicity and safety of second and third doses in older adults. Hum Vaccine. 2011; 7(9): 919-28.,接種第1劑PPV23后，10年中抗體水平持續(xù)高于接種前水平,* 8種血清型包括：3、4、6B、8、9v、12F、14和23F,65歲老人接種疫苗對預防肺炎球菌性菌血癥是節(jié)約成本的 (美國),老人接種疫苗預防肺炎球菌菌血癥的成本效用分析 (社會角度) 1a:,1 Sisk et al. JAMA, 1997; 278(16),僅在預防菌血癥方面，這些結果強烈支持目前美國老年人接種肺炎球菌疫苗的建議,注：如果肺炎球菌疫苗的效果包括對非菌血癥性肺炎球菌肺炎和對非住院肺炎在內，節(jié)約的成本會更大. 1b,10個歐洲國家中，65歲以上老年人接種肺炎球菌疫苗非常具有成本效果 1a 這些結果支持在西歐等國家，對老年人廣泛接種肺炎球菌疫苗 1a,歐洲老年人接種肺炎球菌疫苗預防IPD有成本效果 (10個國家) ,0,100,000,成本效果比 (CER) / QALY (),65 歲人群接種肺炎球菌疫苗的成本效果比 (CER) 發(fā)病率 = 50/100,000 病死率 = 20%,5,000,10,000,20,000,15,000,無成本效果 2 中等程度的成本效果 可接受的成本效果,Belgium Denmark England France Germany Italy Netherland Scotland Spain Sweden & Wales,22,847,9,239,17,444,17.228,17.093,歐洲10個國家與流感疫苗接種同時進行的肺炎球菌疫苗接種預防IPD的成本效果分析 1a,Adapted from: 1 Evers et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2007; 26(8) 2 Ament et al. Clin Infect Dis, 2000;31(2),16,544,13.740,13.920,12.027,23,657,中國肺炎球菌疫苗,目前我國使用疫苗種類： 23價肺炎球菌多糖疫苗 7 價肺炎球菌結合疫苗 2010年疫苗接種報告情況： 23價肺炎球菌多糖疫苗 1,762,692劑次 7價肺炎球菌結合疫苗 235,037劑次,三、流感的流行及疫苗接種,中國流感的季節(jié)性,兩種流行模式： 北方冬季流行高峰：溫帶模式 南方全年流行：亞熱帶和熱帶模式,Shu YL et al. Emerg Infect Dis 2010,流感活動情況-全國554家哨點醫(yī)院ILI監(jiān)測,南方省份,北方省份,流感病原學監(jiān)測,南方省份,北方省份,流感疾病負擔：僅是冰山一角,流感,慢性病惡化 繼發(fā)感染 其它,- 痛苦不堪 - 缺課或缺勤 - 就醫(yī) - 使用抗生素 - 住院 - 死亡,中國南北方城市的季節(jié)性流感相關超額死亡,2003-2008年，流感相關呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病超額死亡率： 北方城市：12.4/10萬(范圍:7.4-22.2) 南方城市：8.8/10萬(范圍:5.5-13.6) 超額死亡率與西方國家和亞熱帶、熱帶地區(qū)類似 86%的死亡發(fā)生在65歲以上人群 期間，B型流感對死亡影響最大,Feng Luzhao et al. Bull World Health Organ 2012.,荊州2010年4月-2011年3月實驗室確診流感住院率估計,中國CDC, 未發(fā)表數(shù)據(jù).,中國的流感疫苗接種情況,中國市場共17家流感疫苗廠家供應過三價滅活流感疫苗(TIV) （目前14家供應） 5家跨國公司（4家供應） 12家國內公司（10家供應） 2009年最大生產(chǎn)能力為1.263億人份 裂解和亞單位TIV 采用WHO推薦的北半球疫苗成分,40,流感疫苗市場自2002年顯著增長，但似乎受環(huán)境因素推動,2003 SARS,2005 Avian flu threat,Source: Net sales after deduction of returns,With no external drivers, the average growth is estimated at 10% per year,BJ outbreak,-7%,中國季節(jié)性流感疫苗推薦時間表,2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 ,衛(wèi)生部:中國流行性感冒疫苗預防接種指導意見(試行) 衛(wèi)生部:中國流行性感冒疫苗預防接種指導意見 中國 CDC:流感預防控制技術指導意見 /流感疫苗預防接種技術指導意見 ,42,中國季節(jié)性流感免疫策略,未納入計劃免疫：自愿和自費 個別地區(qū)財政補助或醫(yī)保政策 北京：2007年開始，免費為 60歲老人和學生接種 克拉瑪依：2008年開始免費為 60歲老人和3-7歲兒童接種 上海：為保障世博會，2009-10年季節(jié)為高危人群（60歲老人）、學生和公共服務人員（醫(yī)務工作者）免費接種 西安、珠海、蘇州、昌吉等地：納入到醫(yī)療保險中 ,2012-13年度疫苗類型、抗原組份,疫苗類型：滅活疫苗 裂解疫苗：6月齡 亞單位疫苗：6月齡 WHO推薦的2012-2013年度北半球流感疫苗組份 A/California/7/2009 (H1N1)類似株 A/Victoria/361/2011 (H3N2)類似株，代替A/Perth/16/2009 B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）類似株，代替B/Brisbane/60/2008（Victory系） 疫苗劑型 嬰幼兒劑型：含每種組份7.5g血凝素，635月齡嬰幼兒 成人劑型：含每種組份15g血凝素，成人和36月齡兒童,建議優(yōu)先接種人群,原則上，接種單位應為6月齡所有愿意接種疫苗的人提供免疫服務 優(yōu)先推薦患流感后并發(fā)癥發(fā)生風險較高的人群，以及有較大機會將流感病毒傳播給高危人群的人員接種,患流感后發(fā)生并發(fā)癥風險較高的人群,孕婦及計劃在流感季節(jié)懷孕的婦女 5歲及以下兒童，尤其是2歲及以下的嬰幼兒 60歲及以上老年人 心血管疾?。ǔ哐獕海?、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙、代謝?。òㄌ悄虿。┑嚷圆』颊?患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童（包括藥物或HIV感染引起的免疫抑制） 18歲以下青少年長期接受阿司匹林治療者 長期居住在養(yǎng)老院和慢性病康復機構的人員,46,有較大機會將流感病毒傳播給 高危人群的人員,養(yǎng)老院和慢性病康