慢性肺源性心臟病病例分析.ppt

【病史】,劉某某，男，68歲，教師，患者自1979年起受涼后漸起咳嗽、咳膿痰，經(jīng)青霉素靜脈滴注治療后好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作1-2次，多在冬春季，工作和日常生活不受影響。1991年后咳嗽、咳痰加重，晨起加劇，咳白色泡沫痰，活動(dòng)后如爬樓梯、快步走等感心悸、氣促，休息后可緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，此后經(jīng)常服用止咳、祛痰藥物。2000年后發(fā)作頻率增加，2001年9月受涼后咳嗽加重、咳黃色膿性痰伴發(fā)熱，體溫38左右，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，曾在省某醫(yī)院住院，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”。經(jīng)先鋒霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣促好轉(zhuǎn)，浮腫消退后出院，在家日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦感氣促。此次2003年11月18日受涼后上述癥狀加重，咯黃色膿性痰，痰量增至每天l00ml左右，難咳出，心悸、氣促加重伴雙下肢浮腫，尿量減少。無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛及咯血。既往幼年曾患“麻疹”，有35年吸煙史，每日20支左右。無(wú)飲酒嗜好。,【體格檢查】,T 36. 8，P 114次/分，R 32次/分，Bp 100/60mmHg, SpO292%。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容，神志清楚，半坐臥位。鞏膜及皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頸靜脈充盈，桶狀胸，肋間隙增寬。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，叩診過(guò)清音。兩肺呼吸音減弱，雙肺下野可聞及細(xì)濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率114次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及/ 期收縮期雜音。腹平軟，肝肋緣下2cm，劍突下3cm，質(zhì)中，邊緣鈍，觸痛不明顯，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。,【輔助檢查】,(1)實(shí)驗(yàn)室檢查: 血常規(guī):血紅蛋自153g/L,紅細(xì)胞4.81012 /L，白細(xì)胞9.0109/L，中性81.7%，淋巴18.3%。肝腎功能正常，電解質(zhì)正常。 血?dú)夥治?pH7.391，動(dòng)脈血氧分壓( PaO2 ) 73. lOmmHg，二氧化碳分壓(PaCO2) 56. 20mmHg,提示有缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留。 (2)肺功能檢查: 一秒量占預(yù)計(jì)值%( FEV1,%)39%，一秒量(FEV1 /FVC%)35%，一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值%( DLCO% ) 48%，氣道阻力占預(yù)計(jì)值%(Raw%) 208%，提示中度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。,(3)胸部X線:胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，右心室增大,(4)心電圖檢查:右心室肥大的改變:電軸右偏，額面平均電軸)+90O，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5 1. 05mV及肺型P波,(5)超聲心動(dòng)圖檢查:右室前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)，右心室流出道內(nèi)徑35mm，右心室前壁的厚度6 mm，右心房增大27mm。,1.診斷,慢性阻塞性肺疾病(COPD, B，急性發(fā)作期) 慢性肺源性心臟病（急性加重期),2.診斷依據(jù),(1)老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰5年，活動(dòng)后氣促12年，反復(fù)下肢浮腫3年。曾診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病”，有35年吸煙史。 (2)體檢有心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促，頸靜脈怒張，肺氣腫體征，雙肺下野可聞及細(xì)濕啰音。心臟聽(tīng)診肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及/ 期收縮期雜音。肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。,(3)肺功能檢查診斷為阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高，血?dú)夥治鍪救毖鹾投趸純?chǔ)留。 (4)心電圖表現(xiàn)為肺型P波、右心室肥大和右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。 (5)胸部X線表現(xiàn)為慢性支氣管炎、月市氣腫和右心室增大。 (6)超聲心動(dòng)圖示右心室和右心房增大。,3.鑒別診斷,(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病):肺心病.與冠心病均多見(jiàn)于老年人。冠心病患者可發(fā)生全心衰竭，亦出現(xiàn)肝腫大、下肢水腫及發(fā)給，這些與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病.史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病史更有助于鑒別，體格檢查有心界向左下擴(kuò)大、胸部X線示心左緣向左下擴(kuò)大，心電圖檢查顯示缺血型S-T, T波改變，如S-T段明顯壓低或下垂型，T波深倒或異常Q波。合并高血壓時(shí)心電圖顯示左心室肥厚。肺心病合并冠心病時(shí)鑒.別較困難，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別,(2)風(fēng)濕性心瓣膜病:慢性肺心病時(shí)，右心室肥大，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣左移，可出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)狹窄相對(duì)性關(guān)閉不全引起的舒張中期雜音和(或)收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，X線表現(xiàn)為左心房擴(kuò)大為主，其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。,(3)擴(kuò)張性心肌病:擴(kuò)張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點(diǎn)有助于鑒別:多見(jiàn)于中青年，超聲心動(dòng)圖為左、右心同時(shí)擴(kuò)大，以左心室為著;血