單核細胞和血小板增多.ppt

骨髓增生異常綜合癥的診斷和治療指南,Multistep pathogenesis of MDS, Pre MDS phase MDS initiation: enviromental, occupational or toxic exposure in genetically susceptible individuals Early MDS phase Immunologic response to damaged cells Late MDS phase Diminution of cell cycle control and genomic instabilitydevelopment of secondary AML MDS-related AML,發(fā)生MDS的易感性,某些遺傳性疾病，如Fanconi貧血、型神經(jīng)纖維瘤病，其家系中MDS/AML發(fā)生率明顯高于一般人群 家族性血小板病伴發(fā)白血?。‵PD/AML）家系中易發(fā)生MDS/AML，其易感位點已被定位于21q22，累及CBFA2（AML1）基因 7單體綜合征（家族性MDS伴有7q異常）的7q異常不是本綜合征的原發(fā)原因；其原發(fā)性易感位點是在目前尚無法檢測的其他染色體部位 苯醌氧化還原酶（NQO1）在解毒苯代謝產(chǎn)物中有重要作用，編碼此酶的NQO1基因有多態(tài)性。苯接觸者如其NQO1基因為609（CT）無功能型等位基因，則發(fā)生MDS/AML的危險性增高,Enviromental or occupational risk factor for progenitor-cell damage,Benzene dose-related,constant exposure,recent exposure(10 years) dose-related cytogenetic abnormalities:5q-, 7q-,+8,+21,t(8;21) Pesticides odds ratoi 3.00 Organic solvents exposure marginally associated with the risk(OR:1.99) Smoking risk increased with during and intensity of smoking(risk for“cecent” smoker; risk for RA and RARS; risk for chromosome 7 abnormalities,Cytogenetic abnormalities in MDS according to enviromental or occupational exposure,Odds ratoi for all exposure higher among cytogenetically abnormal(2.0) than normal(1.0) Type of exposure semi-metals(As) Inorganic dusts(asbestos,silica,fomica) metal(Cu,Ni,Sn,steel) Organics radiation Relationship of type of exposure to specific cytogenetics radiation, metal,organics chromsome 8 inorganic fumes chromosome 5 and 7,Therapy-related myelodysplastic syndrome.acute myeloid leukemia,peak latency preleukemia phase cytogenetic abnormalities Alkylating agents 5-10 Ys MDS -5/del5(5q) -7/del)7q) complex Topinhibitor 6 Ms-5Ys none t(11q23) t(21q22) Various agents 2-3 Ys none t(15;17) 3Ya none inv(16),單克隆性造血, MDS的各個亞型，包括早期亞型，都可檢測到單克隆造血的證據(jù) 單克隆造血現(xiàn)象出現(xiàn)在用現(xiàn)有方法能夠檢出的細胞遺傳學異常改變之前 由MDS轉化的AML經(jīng)化療完全緩解之后，其原有的細胞遺傳學異常完全消失，但造血仍為單克隆性 MDS經(jīng)治療完全緩解后可恢復為正常的多克隆造血 關于MDS異?？寺〉钠鹪此?，多數(shù)報告均證明所有髓系細胞都來自同一異常克隆，而淋巴細胞仍為多克隆性；個別報告證明B淋巴細胞也來自同一異?？寺?；但均未證明T淋巴細胞的單克隆性,染色體異常,診斷時40%60%有染色體異常，隨著病程的進展可高達80% 染色體異常在早期MDS（RA/RARS）發(fā)生率相對較低（15%30%），而且多為單一異常 晚期MDS（RAEB/RAEBT）發(fā)生率高（45%60%），而且復雜異常（3種）增多,MDS的常見染色體核型異常,+ 三體 易位 缺失 其他 - 單體 -5 t(1;3)(p36;q21) 5(q13-q33) Inv(3)(q21;q26) t(3;3)(q21;q26) -7 t(1;7)(p11;p11) 7(q22-q34) iso(17q) t(5;7)(q11;p11) t(5;17)(p11;p11) t(7;17)(p11;p11) -17 t(2;11)(p21;q23) 11(q14-q22) -Y 12(p11-p13) +8 t(11;21)(q24;q11) 13(q14) 17(p13) +21 20(q11-q13),癌基因與抑癌基因異常, 3%40%的MDS患者有ras家族基因突變，以Nras基因第12，13或 61密碼子突變最為常見 約10%的MDS患者有fms基因突變 5%10%的MDS患者可檢出p53基因突變 約30%50%的MDS患者有p15抑癌基因失活,免疫學異常, MDS患者的T細胞在體外抑制CFU-GM和CFU-E生長 MDS骨髓細胞與環(huán)孢霉素（CSA）共同孵育或去除其中T細胞可增加祖細胞集落產(chǎn)率 MDS患者體內(nèi)T細胞處于激活狀態(tài) MDS患者的T 細胞受體鏈變區(qū)（TCRV）基因分析，顯示明顯偏頗性，只有其V基因庫（V repertoire）中有限的幾個基因 10%或更多的MDS患者并發(fā)免疫性疾病 某些MDS患者用免疫抑制劑（ATG，CSA）治療有效,骨髓造血干、祖細胞體外培養(yǎng), CFUGEMM、BFUE、CFUE、CFUGM、CFUMK集落均減少或無生長 CFUGM集簇增多 CFUGM集落內(nèi)細胞分化成熟障礙，主要由原始細胞組成 對造血刺激因子反應異常 在Dexter長期培養(yǎng)體系中不能形成健康的黏附層；MDS骨髓細胞在正常黏附層上也生長不良,Findings suggestive of excessive apoptosis in myelodysplasia, Abortive growth pattern of marrow(GM-CFC) progenitors in clonal culture High sensitivity of MDS-derived cell line(P39) to apoptotic stimuli High proportion of cells with DNA atrand breaks in marrow biopsy Increased apoptosis in short-term culture Increased apoptotic CD34+ cells with an increased ratio of c-Myc/Bcl-2 Significant reduction of apoptotic cells in patients responding to cytokines,Multistep pathogenesis of MDS summary,由于環(huán)境、職業(yè)或生活中的毒害因素或自發(fā)性突變，在易感個體中造成造血干、祖細胞的初始性變故（initiating event），這種受損的干、祖細胞一方面逐漸對正常干、祖細胞形成生長或活存優(yōu)勢，成為單克隆造血，伴有基因組不穩(wěn)定性，易于發(fā)生繼發(fā)性細胞遺傳學異常。另一方面誘發(fā)免疫反應，導致T細胞介導的自身免疫骨髓抑制，進一步損害造血細胞的增殖和成熟。,Multistep pathogenesis of MDS summary,持續(xù)性自身免疫性攻擊誘發(fā)單個核細胞和基質細胞過多產(chǎn)生TNF-，INF-等細胞因子，后者誘發(fā)造血細胞過度凋亡，導致無效造血。過度的增殖和凋亡導致端粒過度縮短，后者進一步加劇基因組不穩(wěn)定性，繼發(fā)MDS常見的5q-、7q-、20q-等染色體異常。同時有其相應抑癌基因如p53、p15INK4B的滅活，從而造成細胞周期失控和更加劇基因組不穩(wěn)定性，終至轉化為MDS后AML。,MDS診斷指南,病史詢問時應注意放射和化學治療病史、家族性MDS/AML史、感染和出血病史及輸血頻度和量。 查體時注意貧血、感染和出血等相關體征及有無肝、脾腫大。,MDS診斷指南實驗室檢查,全血細胞包括網(wǎng)織紅細胞計數(shù)和血涂片的白細胞分類計數(shù)和血細胞發(fā)育異常（dysplasia）的形態(tài)學觀察，注意血細胞減少的系別數(shù)，有無大紅細胞、單核細胞和血小板增多 骨髓穿刺和骨髓組織活檢，骨髓涂片至少要分類計數(shù)200個骨髓細胞和20個巨核細胞，注意骨髓增生程度、造血細胞成熟異常的程度和相對的比例、原始細胞的比例、環(huán)狀鐵粒幼細胞的比例和有無網(wǎng)狀和膠原纖維增多及其程度,MDS診斷指南實驗室檢查,血清鐵蛋白、促紅細胞生成素（EPO）、葉酸和VitB12測定 骨髓細胞遺傳學分析 如有指征和/或條件還應進行以下實驗室檢查： 骨髓流式細胞術CD34+細胞測定； 骨髓造血干/祖細胞培養(yǎng)； HIV感染和PNH的篩排； 嚴重血小板減少需血小板輸注患者進行HLA A和B位點分型； 年齡55歲或55歲但65歲而一般狀況好（ECOG 1-2）者進行患者與同胞的HLA配型,MDS的FAB分型問題(一),RA的最低診斷標準 標準中提出RA的形態(tài)學異常常僅限于紅系，但形態(tài)學異常累及23系的RA相當常見，而且預后與僅累及紅系的RA有所不同 將無貧血的難治性血細胞減少也納入RA無法解釋其減少，而方案中無另外的相應亞型 鐵粒幼細胞性貧血是一組異質性疾病，不應都歸入MDS Auer小體并不提示不良預后,MDS的FAB分型問題(二), RAEB-t與原發(fā)性伴有三系發(fā)育異常的AML是否同一疾病 CMML是MDS還是骨髓增殖性疾病(MPD) 增生低下性MDS是否為一獨立亞型 治療相關性MDS與原發(fā)性MDS有所不同，方案中未包括前者 伴有某些MPD特征的MDS應如何確定亞型等,MDS的WHO分型與FAB的主要不同(一),明確提出RA骨髓細胞發(fā)育異常僅限于紅系 增設RCMD,包括同時有粒系和(或)巨核系發(fā)育異常的RARS和RA 將RAEB再分為兩亞型:RAEB-和RAEB- 增加5q-綜合征亞型，特指那些原發(fā)性單純del(5q)的難治性貧血 將MDS和AML骨髓原始細胞的分界降低為0.20，取消了RAEB-t亞型,MDS的WHO分型與FAB的主要不同(二),增加了“MDS,不能分類亞型” 將CMML歸屬為一個新的髓系疾病大類-骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病,并根據(jù)外周血和骨髓中原始細胞比例將其分為CMML-和CMML- 在髓系白血病分型中將“急性髓系白血病和MDS,治療相關性（烷化劑相關性；拓撲異構酶相關性；其他類型）”單列,MDS的WHO分型標準(一),分型 血象 骨髓象 RA 貧血 僅有紅系發(fā)育不良 原始細胞無或少見 原始細胞15% 原始細胞10% 原始細胞無或少見 原始細胞5% 無Auer小體 無Auer小體 單核細胞1109/L 環(huán)型鐵粒幼細胞15%,MDS的WHO分型標準(二),分型 血象 骨髓象 RCMD-RS 同RCMD 環(huán)狀鐵粒幼細胞15% 余同RCMD RAEB-1 血細胞減少 一系或多系發(fā)育不良 原始細胞5% 原始細胞5-9% 單核細胞1109/L 無Auer小體 無Auer小體 RAEB-2 血細胞減少 一系或多系發(fā)育不良 原始細胞5-19% 原始細胞10-19% 單核細胞1109/L Auer小體+/- Auer小體+/-,MDS的WHO分型標準(三),分型 血象 骨髓象 5q-綜合征 貧血 巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?核低分葉 原始細胞5% 原始細胞5% 血小板數(shù)正?；蛟龈?無Auer小體 單純del(5q) MDS-U 細胞減少 粒系或巨核系一系發(fā)育不良 (不能分類) 原始細胞無或少見 原始細胞5% 無Auer小體 無Auer小體,Diagnostic categories of myelodysplastic and myeloproliferative disease in children Hasle A, et al. Leukemia,2003,17:277-282,I.Myelodysplastic/myeloproliferative disease Juvenile myelomonocytic leukemia(JMML) Chronic myelomonocytic leukemia(CMML) (secondary only) BCR-ABL-nagative chronic myeloid leukemia (Ph- CML),Diagnostic categories of myelodysplastic and myeloproliferative disease in children Hasle A, et al. Leukemia,2003,17:277-282,II. Down syndrome(DS) disease Transient abnormal myelopoiesis(TAM) Myeloid leukemia of DS,Diagnostic categories of myelodysplastic and myeloproliferative disease in children Hasle A, et al. Leukemia,2003,17:277-282,III. Myelodysplastic Syndrome(MDS) Refractory cytopenia(RC)(PB blast2% and BM blast5%) Refractory anemia with excess blasts(RAEB)(PB blast 2-19% or BM blasts 5-19%) RAEB in transformation(RAEB-T)(PB or BM blasts 20-30%),Minimal diagnostic criteria for MDS Hasle A, et al. Leukemia,2003,17:277-282,At least two of the following: Sustained unexplained cytopenia (neutropenia, thrombocytopenia or anemia) At least bilineage morphologic myelodysplasia Acquired clonal cytogenetic abnormality in hematopoietic cells Increased blasts(5%),MDS的WHO分型問題與質疑(一), RAEB-t具有與原發(fā)性AML不同的一些特征,如病程發(fā)展較緩慢;發(fā)育不良較明顯; 原始細胞的生物學特征也與原發(fā)性AML不同(復合/高危染色體核型異常、早期干細胞表型、多藥耐藥基因高表達較常見)； 用標準的AML方案治療療效差等，因此將RAEB-t歸屬于AML是否合適？,MDS的WHO分型問題與質疑(二), WHO分型中沒有給出一個MDS特別是RA的最低診斷標準，此外，盡管該標準規(guī)定發(fā)育不良的標準是10%，但對形態(tài)學無明確的標準 CMML是否應分為MDS-CMML和MPD-CMML兩型,WHO分型驗證總結,將RCMD和RCMD-RS單獨列出及將RAEB分為RAEB-和RAEB-與確認出了更為一致性的疾病實體,更好地便于臨床策略的個體化制定 將RAEBt剔除從現(xiàn)有研究來看是合理的 CMML的歸屬問題仍有爭議 MDSRA的最低診斷標準仍待確定,MDS的診斷“灰區(qū)（gray zone)”,獲得性無/低巨核細胞性血小板減少性紫癜 增生低下性 MDS 難治性血細胞減少 僅根據(jù)外周血和骨髓中原始細胞比例、增生異常的類別和程度及環(huán)形鐵粒幼細胞比例來進行分型診斷是否合理 7q-綜合征、17p -綜合征等是否也應單列,MDS的國際預后積分系統(tǒng)（IPSS）,參數(shù) 分 值 0.5 1.0 1.5 2.0 骨髓原始細胞 0.05 0.050.10 - 0.110.20 0.210.3 染色體核型* 好 中等 差 - 血細胞減少系列數(shù)* 0/1系 2/3系 - - - 注* 好：正常, -Y, 5q-, 20q-;差：復合染色體異常（種異常）或號染色體異常；中等：其它異常。 *血細胞減少標準：血紅蛋白100g/L;中性粒細胞1.8109/L;血小板100109/L. 危變評定：低危：分;中危: 0.5-1.0分;中危: 1.5-.0分; 高危：2.5分,IPSS的預后意義,病例 危度組 總數(shù) 低危 中危I 中危II 高危 中位生存時間 816 病例數(shù)（%） 267(33) 314(38) 176(22) 59(7) 中位生存時間,年 5.7 3.5 1.2 0.4 25%患者轉白時間 759 病例數(shù)（%） 235(31) 295(39) 171(22) 58(8) 中位轉白時間,年 9.4 3.3 1.1 0.2,Therapeutic choices of MDS, To avoid any manipulation of hematopoisis and just rely upon supportive therapy To stimulate normal residual hematopoietic progenitors and/or improve the efficiency of the myelodysplastic hematopoiesis To eradicate the myelodysplastic clone and restore a normal hematopoiesis,MDS治療指南支持治療紅細胞輸注和祛鐵治療,現(xiàn)今尚無確定是否需要紅細胞輸注的血紅蛋白值界定值，主要根據(jù)貧血相關癥狀的臨床判斷，一般來說，當血紅蛋白80g/L時應考慮紅細胞輸注 當反復出現(xiàn)非溶血性發(fā)熱性輸血反應后應輸少白細胞的紅細胞 當患者接受的鐵超過5g(約25單位紅細胞)而需繼續(xù)紅細胞輸注患者應考慮采用祛鐵治療，祛鐵胺,20-40mg/Kg,皮下輸注12小時，或1g/d,皮下注射，5-7天/周，至鐵蛋白濃度1000ug/L,當鐵蛋白濃度2000ug/L后，祛鐵胺劑量不要超過25mg/kg,MDS治療指南支持治療血小板輸注,慢性血小板減少患者只需觀察而不必進行預防性血小板輸注 血小板計數(shù)10109/L為預防性血小板輸注的指征 當有發(fā)熱、感染時應提高到20109/L,MDS治療指南支持治療感染的處理,中性粒細胞減少的MDS患者尚無證據(jù)支持常規(guī)給予預防性抗細菌或真菌藥物。 嚴重中性粒細胞減少患者可以考慮預防性小劑量G-CSF治療以維持中性粒細胞計數(shù)1109/L(推薦水平B)。 有明確感染灶時采用靜脈抗生素治療。,MDS治療指南造血生長因子(一),療效較肯定的方案為重組人紅細胞生成素( rHuEpo)粒細胞集落刺激因子（G-CSF） 有貧血癥狀、不需或紅細胞輸注量每月少于2單位及血清EPO水平200U/L的RA、RAEB患者應首先單獨用rHuEpo，10000U/d, 連用6周，無效者可再用6周或加用G-CSF rHuEpo+ G-CSF可作為有貧血癥狀、紅細胞輸注量每月少于2單位及血清EPO水平500U/L的RAS患者的首選治療,MDS治療指南造血生長因子(二),G-CSF用量按從75g/d150g/d 300g/d每周遞增，使白細胞計數(shù)維持在（610）109/L。有效患者，在達到最佳療效后，G-CSF用量減為每周三次 rHuEpo間隔4周調整一次用量，改為每周5-4-3天至維持最佳療效的最低用量,MDS治療指南免疫抑制劑治療,需進行治療的低?；蛑形；颊撸绻贿m合進行化療或造血干細胞移植，應接受一療程ATG 或Cy-A治療（推薦等級B） ,特別是那些骨髓低增生或HLA-DRB1-15單倍體患者（推薦等級A）。,MDS治療指南小劑量單藥化療,已有充分的證據(jù)表明不要使用小劑量Ara-C治療（推薦等級B）。 高危（中危），特別是有克隆性染色體異?；颊撸挲g75歲但不適合SCT或AML樣化療者，應接受一療程decitabine或azacytidine（推薦等級B）。 建議采用小劑量治療方案（decitabine不要超過130mg/m2, azacytidine不要超過335mg/m2）（推薦等級C）。,MDS治療指南AML方案化療,年齡6065歲 ，確診后時間不長，PS良好，IPSS中危-和高危的MDS患者可選擇強烈聯(lián)合化療（推薦等級A） 屬中?；蚋呶＝M的年齡在55歲至65歲患者，如果體能狀況好（ECOG 0-1）,也可以采用AML方案化療（推薦等級D）。 建議采用標準或大劑量Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類或氟糖胞苷（fludarabine）方案（推薦等級B）。,MDS治療指南allo-HSCT,年齡55歲的中危、中危或高危組患者建議采用HLA匹配的同胞供體allo-SCT（推薦等級B）。 年齡40歲的中危、中?；蚋呶＝M患者可以采用HLA匹配的無關供體allo-SCT（推薦等級D）。 SCT前是否進行化療尚無統(tǒng)一意見。干細胞來源建議采用外周血干細胞（推薦等級B）。預處理方案建議采用馬利蘭/環(huán)磷酰胺方案且馬利蘭血漿濃度應達600-900ng/ml（推薦等級C）。,MDS治療指南auto-HSCT,AML樣化療后達完全緩解的患者如果無HLA匹配的同胞供體建議進行auto-SCT（推薦等級D）。 建議采用清髓性預處理和外周血來源的造血干細胞（推薦等級B）。,MDS治療指南實驗性治療,13順式維甲酸、全反式維甲酸、9順式維甲酸、維生素D3、干擾素、維生素B6、維甲酸聯(lián)合小劑量Ara-C治療等均不推薦使用。 氮雜胞苷（azacytidine）、5-氮-2-脫氧胞苷（5-aza-2-deoxycyti-dine, decitabine）、馬法蘭、拓撲替康（Topotecan）、反應停、磷酸氨基硫醇(amifostine) 、己酮可可堿(pentoxifilline)只能在嚴格設計的臨床試驗中使用。,MDS療效判斷標準改變疾病自然病史,完全緩解骨髓 重復檢查骨髓示原始細胞0.05, 各系細胞比例正常且無發(fā)育異常形態(tài)學改變; 當紅系細胞比例小于骨髓有核細胞0.50時，原始細胞百分比按所有有核細胞來確定；當紅系細胞為0.50或以上時，原始細胞百分比按非紅系細胞來確定。,MDS療效判斷標準改變疾病自然病史,完全緩解血象(絕對值至少保持2個月) 血紅蛋白110g