小細胞肺癌的綜合治療PPT課件.pptVIP

小細胞肺癌綜合治療,2013-10,概述,肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤之首，嚴重威脅人類健康 從生物學行為的角度可將其分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC） 近年來對NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC 的進展較為滯后。,小細胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例約2025%，近年來在女性肺癌中有增加的趨勢。90以上SCLC在就診時已有胸內或遠處轉移，在確診時1147有骨髓轉移、1451有腦轉移。此外，尚有潛在性血行及淋巴道微轉移灶。28%的SCLC合并NSCLC。在確診后, 患者的平均生存時間(MST)只有8到9個月。,概述,1.SCLC腫瘤倍增時間短、生長迅速、惡性程度高、轉移快，預后極差，但對化療和放療最敏感?，F在被公認是一種全身性疾病。 2.具有神經內分泌的功能，神經內分泌細胞（Kulchisky)位于支氣管上皮表面基底部，其胞漿內含有神經內分泌顆粒, 能合成和分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類。,小細胞肺癌的特點,病理,癌細胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細胞，分裂像多見，人為地受擠壓現象明顯。 分三個亞型： 燕麥細胞型（淋巴細胞樣）占15%，治療較 敏感 中間細胞型（梭形細胞、多角形細胞) 占70% 混合細胞型 占15%,病理,治療后復發(fā)的患者中約35%轉型，成為NSCLC或混有NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，化療方案也應改變 SCLC的亞型和治療預后有關，燕麥細胞癌對化放療效果很好，而混有大細胞或鱗、腺癌細胞的效果差,分期,局限期（LD-SCLC）：病變局限于一側胸腔，但包括（1）有或無同側或對側縱隔或鎖骨上淋巴結轉移。（2）同側胸腔積液，左喉返神經受累和上腔靜脈阻塞。 廣泛期（ED-SCLC）：病變超過局限期范圍，包括心包積液和雙肺間質受累。,轉移途徑,直接蔓延 10-15% 淋巴轉移 85% 血行轉移 75-80% 腦轉移 50-80% 骨轉移 40-50% 腎上腺轉移 35-40% 心臟轉移 15-35%,肺癌的肺外表現(1),一般情況 食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降 內分泌 異位甲狀旁腺素分泌-高血鈣（多見于上皮細胞癌） 異位 ACTH分泌- 柯興氏綜合征（多見于小細胞癌） 抗利尿激素分泌-低血鈉（多見小細胞癌）,肺癌的肺外表現(2),骨骼系統(tǒng) 杵狀指、肥大性骨關節(jié)病 神經肌肉 癌性肌無力（Eaton-Lambert) 周圍神經炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮 血液系統(tǒng) 貧血、粒細胞增多癥。 凝血系統(tǒng) 血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細菌性心內 膜炎、DIC等。 皮膚 皮肌炎、硬皮病。 腎臟 腎病綜合征、腎小球腎炎。,NSE對小細胞肺癌的診斷意義,神經元特異性烯醇化酶（NSE）是一種很有價值的分子生物學標志物，它可以作為: 肺癌和兒童神經母細胞瘤的腫瘤標志物。 其意義 1 小細胞肺癌和非小細胞肺癌的鑒別診斷； 2 監(jiān)測病情、治療反應及復發(fā)。 正常人血清中NSE水平為5-15ng/ml, SCLC具有神經內分泌功能,血清中NSE活性可以明顯增高,25ng/ml。 陽性率可高達90%以上,而NSCLC僅為12%。,2011年NCCN治療指南,N0 化療 縱隔鏡或縱隔分期陰性 肺葉切除縱隔清掃 N 化放 臨床分期T1-T2N0 縱隔鏡或縱隔分期陽性 一般情況好 同步化放 一般情況差 化放療 一般情況好 同步化放 局限期 T1-T2N0 一般情況差 化放療,2011年NCCN指南,超分割放療：1.5Gy/次，BID，總量45Gy，或常規(guī)放療60-70/30-35次。 放療應從化療第1或2周期開始。 正常組織限量： 超分割治療情況下，脊髓最大量41Gy,常規(guī)分割，最大量50Gy. 雙肺V20應40%，全肺平均劑量應20% 食管平均劑量34Gy. 心臟劑量:60Gy 1/3、 45Gy2/3、40Gy100%,2011年NCCN指南,PCI: 全腦照射,顱骨外1Cm,劑量25Gy/10次或30Gy/15次. 化療： EP CE方案 4-6周期,化療,SCLC對于化療有高度的反應性，有較多的化療藥物能提高緩解率，如足葉乙甙（VP-16）、鬼臼噻吩甙（VM-26）、卡鉑（CBP）及異環(huán)磷酰胺（IFO）等，其單藥的緩解率約為6077，還有環(huán)已亞硝脲（CCNU）、順鉑（DDP）、長春堿酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、CPT-11等亦均被認為對SCLC有效，使其化療有新的發(fā)展，緩解率提高到5090%,國內幾種比較有效的治療方案：,手術在L-SCLC治療中的地位,1960年代前手術是L-SCLC主要治療手段 1960-1970年代手術, 不規(guī)范的化放療 1980-1990年代后化放療綜合性治療成為 L-SCLC治療的最基本方法 2000年后同步化放療為主,手術治療,手術適應征 T1-2N0M0 放化療后腫瘤殘存 放化療綜合治療后局部復發(fā),放射治療,放射部位 照射野的設計 照射劑量 化放療的次序和時間 腦預防性照射,放射部位,原發(fā)灶 同側肺門 縱隔淋巴引流區(qū) 鎖骨上淋巴引流區(qū),照射野的設計,大野照射-化療前腫瘤體積 小野照射- 化療后腫瘤體積 照射野大小與局部復發(fā)（PR和SD） 例數 局部復發(fā) 大野 93 32% 小野 98 28%,化放療的次序和時間,序貫法 優(yōu)點: 減少同時治療所產生的 嚴重毒性反應 缺點：治療強度降低，腫瘤復 發(fā)的可能性增加,化放療的次序和時間,同步法 優(yōu)點: 縮短整個治療時間,在短時間 內獲得較大強度的治療并對 微小轉移灶提供早期治療 缺點： 毒性反應大,結論,Walter and Hiroko認為以CE或EP方案為主化放療同時進行是目前治療局限期小細胞肺癌的標準治療 Turrisi認為EP方案化療同時加速超分割放療應作為局限期小細胞肺癌的常規(guī)治療,L-SCLC治療,局限期SCLC化放同步綜合治療，放療和化療同時進行 一線化療PDD+VP16 4-6周期，持續(xù)化療無明顯好處 放療：45GY/3周或60GY/6周 放療應在化療1-2個周期時同步參與 放射野可按化療后體積，但最佳布野范圍尚未確定 CR病人應行PCI 早期病人（T1-2N0M0）應手術治療,廣泛期的放療,1996-2002年 185例廣泛期 化療+放療組 142例 單純化療 組 32例 1年生存 % 2年生存% 中位期 綜合組 52.8 19.7 11月 單化組 28.9 7.8 6 月,預防性腦照射,腦轉移發(fā)生率 初診時 10-14% 死亡時確診 33-42% 尸檢發(fā)現 50% 生存2年者 50-80% 預防性照射目的 降低腦轉移率，提高生存率,腦預防照射,2007年ASCO年會上B.Slotman(EORTC)作了報告,對ED-SCLC治療后緩解的患者進行預防性腦照射隨機研究, 286例患者的結果 PCI顯著減少了腦轉移率, P=0.0001,HR=0.27, 1年累積發(fā)生腦轉移PCI組為14.6%,對照組40.4%,而且顯著延長了PFS,P=0,0218. 1年生存率分別為27.1%和13.3% 已發(fā)表在 N Engl J Med. 2007 Aug16;357(7):664-72,生物緩解調解劑（BRM）為SCLC提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2106單位）每周3次間歇療法，轉移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。,免疫及基因治療,祖國醫(yī)學有許多單方，配方在肺癌的治療中可以與西藥治療協(xié)同作用，減少患者對放療、化療的反應，提高機體抗病能力，在鞏固療效，促進、恢復機體功能中起到輔助作用。,中醫(yī)藥治療,化療每月1次，放療穿插其中。SCLC患者惡性程度高，其自發(fā)病開始即表現全身播散傾向，先行采用化療，有利于殺滅腫瘤區(qū)域以外的微小轉移灶，防止或減少腫瘤發(fā)生耐化療克隆，增加化療敏感性。更重要的是能最大限度地使瘤體縮小，臨床期別降低，有利于放療時盡可能保存周圍組織。,結論,另外，一段時間放療后，瘤體局部血管完全閉塞，纖維細胞增生，血運減少，不利于化療。由于SCLC對化療敏感，化療目前在其治療后，瘤體往往迅速縮小，隨后進行放療，提高胸內腫瘤局部控制率，以后再行數個周期的化療以鞏固療效，可大大提高其