風濕病的圍手術期處理PPT課件.pptVIP

風濕性疾病的圍手術期處理,.,概 述,手術相關：預防并發(fā)癥 手術指征和風險評估：急診/擇期/限期 并發(fā)癥預防：感染（IE、人工關節(jié)）、傷口愈合、出血、血栓 原發(fā)病相關： 疾病活動性評估 臟器功能和損傷評估 合并癥處理：妊娠、粒缺/淋巴細胞缺乏、機會性感染 藥物相關：圍手術期藥物調整 糖皮質激素 免疫抑制劑 NSAIDs 新型生物制劑：抗TNF-，etc,圍手術期藥物的處理策略,糖皮質激素（GC）,.,皮質激素的生理學機制,生理狀態(tài) 考的松 5.7 mg/m2/d； 口服氫化可的松10-12 mg/m2/d 應激狀態(tài)：正常成年人 小手術： cortisol 50 mg/24h 大手術：75100 mg/24h 分泌增加并非均勻：主要與誘導麻醉相關 術后24h內考的松分泌很少超過200 mg,長期服用GC者的病理生理,GC對調控血管張力和血壓起“允許作用” 抑制血管內皮及其它細胞產生PGI2 腎上腺功能抑制：由于激素治療引起腎上腺功能異常，但無臨床表現(xiàn)，如低血壓； 繼發(fā)性腎上腺功能不全：由于激素治療導致ACTH缺乏，引起臨床表現(xiàn)，如低血壓 鹽皮質激素不會引起繼發(fā)性腎上腺功能不全 調節(jié)醛固酮的分泌：ACTHRAS 腎上腺功能抑制繼發(fā)性腎上腺功能不全，但在手術應激狀態(tài)下（全麻、手術打擊）有發(fā)展為后者的可能。需引起關注,問題的普遍性,2001,美國 34,124,000 張激素處方，4大激素 局部應用、吸入激素也可能導致腎上腺功能不全 圍手術期腎上腺功能不全比較少見 全因：0.01% (1 / 6947 泌尿手術) 0.1% (5/4364 心臟手術) 激素治療所致：？，低 Not confirmed biochemically Publish bias due to 2 reasons,確認圍手術期腎上腺功能不全的方法,基于激素用藥史、臨床表現(xiàn)和激素治療后反應 誤診：容量不足、全身性感染、MI、麻醉及其它藥物作用 罕見：繼發(fā)于垂體和下丘腦 基于尸檢病理發(fā)現(xiàn)腎上腺萎縮 基于血漿皮質醇水平：1961首先應用,how long it takes for adrenal suppression to develop in steroid-treated patients the doses that cause adrenal suppression, how rapidly HPA function recovers following cessation of glucocorticoid therapy.,長期服用GC者的病理生理,正方：一直以來認為長期大劑量應用GC可引起下丘腦垂體腎上腺軸 (HPA) 抑制 反方：Schlaghecke及同事的研究 對象：279例患者，服用潑尼松530 mg/d,1w15y; 方法：應用CRH后，測定血漿ACTH和皮質醇水平 結論1：接受GC治療的患者的垂體腎上腺功能不能可靠地用激素劑量、療程和基線血漿激素水平 來預計 結論2：服用潑尼松5 mg/d 通常HPA軸功能正常,是否需要增加應激量激素？,對于長期服用激素的患者在圍手術期應用超治療量的激素以避免腎上腺功能不全 理論依據(jù)：生理學觀察和病例報道，并非對照研究 1950s 病例報道：2例長期服用GC的年輕患者在骨科擇期手術后意外死亡，推測由于腎上腺功能不全 1994 Salem和同事回顧了此后43年的文獻，僅3例術后低血壓或死亡是由于腎上腺功能不全引起,一個大膽的臨床試驗,1973, Kehlet and Binder 對象： 104名長期服用GC并接受手術的患者，其中74例為大手術 方法：術前36h停用GC，術后2472h恢復GC 結果：下列人群顯示出腎上腺皮質功能對手術應答受損 潑尼松12.5 mg/d ，6ms 潑尼松10mg/d，3ys 潑尼松7.5 mg/d，5ys or more for over 5 years. 8例圍手術期不明原因低血壓患者中，僅1例伴有低血漿皮質醇水平 結論：在接受GC治療的患者中低血漿皮質醇水平與圍手術期低血壓無相關性,1991，Bromberg 等的前瞻性研究 對象：40例長期服用GC（潑尼松510mg/d，3ms）的腎移植患者，因應激事件住院（sepsis, metabolic abnormalities, 手術） 方法：應激期僅予平時的激素量 結果：63% cosyntropin刺激試驗異常，但無1例有臨床腎上腺功能不全表現(xiàn) 結論：此類應激情況下不常見有臨床意義的腎上腺功能不全，故應用超生理量的激素無必要 1995, Friedman 等的前瞻性研究 對象：28名患者，35次骨科大手術，平時服用潑尼松 120 mg/d，6m32 y 方法：圍手術期服用基線水平的潑尼松（平均10 mg/d) 結果：19 例資料完整者中18例腎上腺功能正常；28例中無一存在腎上腺功能不全 結論：長期服用GC的患者，無必要加用手術應激量激素,1997, Glowniak等的隨機雙盲研究 對象：17例患者，平時服用潑尼松7.5 mg/d，2m，ACTH刺激試驗異常 方法：隨機分為靜脈輸注應激量激素或NS安慰劑，均繼續(xù)服用基線期激素 結果：每組各1例發(fā)生低血壓，均經(jīng)擴容后好轉 結論：存在繼發(fā)性亞臨床型（僅有生化指標提示的）腎上腺功能不全的患者圍手術期僅接受日常劑量激素不一定會發(fā)生有臨床意義的腎上腺功能不全 目前也無證據(jù)認為如在手術期不給予日常劑量激素會發(fā)生嚴重不良反應。,加用應激量激素帶來的其它問題,圍手術期激素劑量常常過多 術后減量過慢 引起不良影響 組織修復速度減慢 感染風險增加 糖耐量減退 靜脈激素的花費,目前的臨床處理策略,長期服用小劑量GC者，大多數(shù)在圍手術期補充基線期劑量即可 如圍手術期需補充激素： 劑量應符合正常腎上腺對手術的應激反應：氫考50100mg q8h 療程極短：一旦血流動力學穩(wěn)定，立即減回基礎水平劑量 不支持術后數(shù)日逐漸減量 劑量大于氫考100mg時，推薦用MP,Recommendations for perioperative GC coverage,圍手術期藥物的處理策略,免疫抑制劑,.,甲氨喋呤（MTX）,It remains unclear whether the perioperative use of methotrexate increases the risk of complications, in particular wound dehiscence and infection.,一項小型回顧性研究 對象：38例RA，行擇期骨科手術，比較術前4周服用和停用/未用MTX兩組 結果：服MTX組4/19出現(xiàn)術后早期合并癥，2例傷口裂開，1例傷口感染，1例兩者均有；未用或停用MTX組無并發(fā)癥。兩組統(tǒng)計學差異顯著 缺點：樣本量小，非隨機研究，如未用組有1例并發(fā)癥，即無統(tǒng)計學差異。 其它小樣本研究未發(fā)現(xiàn)圍手術期服用MTX使得并發(fā)癥發(fā)生顯著增加 一項回顧性研究納入204例367人次骨科手術，用MTX組并發(fā)癥反而更少，但差異無統(tǒng)計學意義 Alarcon等擬行病例對照多中心研究RA患者圍手術期應用MTX的安全性，但因入組樣本困難終止,由于MTX在腎臟排泄，急性腎衰可造成毒性代謝產物急劇聚集。 因此謹慎的做法是在手術和其它可能一過性增加腎臟負荷的操作（例如使用造影劑檢查）前48h停用MTX,AZA：一項小型研究，輕度增加術后傷口并發(fā)癥，無RCT資料 LEF： 術后早期傷口并發(fā)癥和感染發(fā)生率：LEF組(n = 32，40.6% )比MTX組(n = 59，13.6% )增加 ，P = 0.01 建議RA患者擇期行骨科手術，在術前停用LEF CTX：腎臟排泄，故通常術前停用，以預防腎功不全或膀胱功能異常。,圍手術期藥物的處理策略,非甾體抗炎藥,.,NSAIDs作用機制對出血的影響,NSAIDS可抑制血小板COX-1活性，阻斷TXA2形成，影響TXA2依賴的血小板聚集過程，從而不同程度地延長出血時間（BT） ASA不可逆性抑制COX，作用時間血小板的循環(huán)壽命7ds 大多數(shù)非ASANSAIDs可逆性抑制COX，其作用時間取決于劑量、血藥濃度和半衰期 非乙酰水楊酸類和萘丁美酮 高選擇性COX-2抑制劑對血小板聚集功能和BT無影響，超劑量亦無問題 其對人類粘膜傷口愈合的影響尚無研究,BT術后出血風險？,反方： Linds review：無顯著相關性 Gerwitz et als review：167例手術的風濕病患者， 117例服用影響血小板功能的藥物（抗凝藥、NSAIDs），13%BT異常。BT延長與有臨床意義的圍手術期出血無統(tǒng)計學相關性 正方： 服用NSAIDs的患者