執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更注冊表格.doc

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表 姓 名:醫(yī) 師 資 格 級別:類 別:醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填 表 說 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別 獲得執(zhí)業(yè) 助理 醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結(jié)果）印 章 負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性 別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳 疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（以下部分請在符合的項目上用“”表示）結(jié)果： 1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌埨^續(xù)在下列符合的項目上用“”表示） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性病（具體）： 5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注 冊機關意見 注冊機關蓋章 填報日期： 年 月 日 注：1表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 2體檢后此表交注冊機關。 3X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名:醫(yī) 師 資 格 級 別:類 別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填 表 說 明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學 歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分. 1 .個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日. 2 . 擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構意見印 章負責人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見印 章負責人： 年 月 日. 3 .原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印 章 負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日. 4 .衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注. 5 .醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓 名性 別照片民 族出生年月身份證號碼電話號碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)地點級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ ）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（ ）執(zhí)業(yè)類別臨床（ ） 口腔（ ） 中醫(yī)（ ） 公共衛(wèi)生（ ）執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見 蓋章 年 月 日設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門初審意見 蓋章 年 月 日省級衛(wèi)生行政部門審核意見 蓋章 年 月 日注：選擇項目打醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表姓 名性 別照片民 族出生年月身份證號碼電話號碼及郵政編碼醫(yī)師資格證書編碼申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見 蓋章 年 月 日設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門初審意見 蓋章 年 月 日省級衛(wèi)生行政部門審核意見 蓋章 年 月 日2 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書姓 名 根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 性 別 法規(guī)定，茲聘用該同志為 出生年月 醫(yī)師。聘期自醫(yī)師資格級別 年 月 日至 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別 法定代表人：醫(yī)師聘用科目 （或負責人）專業(yè)技術職務 （單位印章） 編 號 年 月 日 醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓 名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級 別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床 口腔 中醫(yī) 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單 位 意 見經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日上級主管部門意見經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日備 注附件4醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名性別民族二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍（工作）時間學歷學位出生日期年 月 日籍貫居民身份證 號 碼軍人有效證件號碼專業(yè)技術職務任職時間人員類別（打）現(xiàn)役軍官（ ）文職干部（ ）士官（ ）職員（ ）離退休人員（ ）文職人員（ ）聘用地方其他人員（ ）變更事項（打）執(zhí)業(yè)地點（ ）執(zhí)業(yè)類別（ ）執(zhí)業(yè)范圍（ ）變更理由原執(zhí)業(yè)機構名稱擬執(zhí)業(yè)機構名稱醫(yī)師資格證書編碼原執(zhí)業(yè)機構意見原執(zhí)業(yè)類別： 原從事科目：（單位公章) 負責人簽名： 年 月