臨床常見耐藥菌特性及其感染的藥物治療

臨床常見耐藥菌特性 及其感染的藥物治療 孟祥磊 2014年10月,大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 耐甲氧西林金葡菌,主 要 內(nèi) 容,分類,常見的革蘭陰性菌,生物學(xué)特性 流行病學(xué) 致病性 耐藥性 藥物治療,丹麥細(xì)菌學(xué)家革蘭Hans Christian Gram于1884年創(chuàng)建 細(xì)菌的分類鑒別染色法，將細(xì)菌分為兩大類： 革蘭氏陽性菌 染色后不被乙醇脫色仍保留紫色 革蘭氏陰性菌 染色后被乙醇脫色后復(fù)染為紅色,革蘭陰性菌的分類,表型分類法 傳統(tǒng)分類法：形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理、生化、血清反應(yīng) 數(shù)值分類法：用計算機計算菌株間相似度，完全相 似者歸為一群 API Vitek ATB 20E 分子生物學(xué)技術(shù)分類法 即基因分類法，通過分析DNA的堿基組成、基因組 大小、DNA的同源性來分析細(xì)菌DNA的親緣關(guān)系，可以 鑒定至種以下水平,分類方法,根據(jù)其形態(tài),球菌 桿菌: 需氧/微需氧 兼性厭氧 厭氧 螺形/類弧形菌,需氧/微需氧革蘭陰性桿菌,不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌 假單胞菌屬 銅綠假單胞菌 窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 軍團菌屬 嗜肺軍團菌 莫拉菌屬 卡他莫拉菌 鮑特菌屬 百日咳鮑特菌 產(chǎn)堿桿菌屬 糞產(chǎn)堿桿菌 金黃桿菌屬 產(chǎn)吲哚金黃桿菌 阿菲菌屬 克利夫蘭阿菲菌 伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌 蒼白桿菌屬 人蒼白桿菌 金氏菌屬 金氏菌 布魯氏菌屬 布魯氏菌,菌屬 代表種,兼性厭氧革蘭陰性桿菌,腸桿菌科,弧菌科,巴斯德菌科,其他,腸桿菌屬,埃希菌屬,克雷伯菌屬,變形桿菌屬,志賀菌屬,. . .,沙門菌屬,摩根菌屬,巴斯德菌屬,嗜血桿菌屬,放線桿菌屬,弧菌屬,鄰單胞菌屬,氣單胞菌屬,腸桿菌科常見菌,腸桿菌屬 陰溝腸桿菌 埃希菌屬 大腸埃希菌 志賀菌屬 痢疾志賀菌 沙門菌屬 傷寒沙門菌 克雷伯菌屬 肺炎克雷伯菌 變形桿菌屬 普通變形桿菌 耶爾森菌屬 鼠疫耶爾森菌 枸櫞酸菌屬 佛勞第枸櫞酸菌 哈夫尼亞菌屬 蜂窩哈夫尼亞菌 沙雷菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 摩根菌屬 摩氏摩根菌屬 普羅威登斯菌屬 雷氏普羅威登斯菌 愛德華菌屬 遲鈍愛德華菌,菌屬 代表種,需氧/微需氧革蘭陽性球菌,葡萄球菌屬 金葡菌、表葡菌 腸球菌屬 糞腸球菌、屎腸球菌 鏈球菌屬 肺炎鏈球菌 微球菌屬 四聯(lián)球菌 氣球菌屬 草綠色氣球菌 孿生菌屬 溶血雙球菌 乳球菌屬 凝聚乳球菌 片球菌屬 乳酸片球菌 明串珠菌屬 乳鏈球菌 口腔球菌屬 黏滑口腔球菌,菌屬 代表種,1885年德國的埃舍利 Theodor Escherich 能發(fā)酵多種糖類：葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇，產(chǎn)酸產(chǎn)氣 對營養(yǎng)要求不高，最適宜生長溫度：37 有菌毛 無芽孢 有周身鞭毛 抗原：O H K,大腸埃希菌E.coil,生物學(xué)特性,大腸埃希菌的生理結(jié)構(gòu),腸道中正常菌群,新生兒出生后數(shù)小時即進入，并終生存在 多為條件致病菌 隨糞便排出體外，污染環(huán)境、水源、食物，是衛(wèi)生學(xué)檢測指標(biāo) 腸道外感染：泌尿系感染、膽囊炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎、敗血癥 腸道內(nèi)感染：引起腹瀉（某些特殊血清型）,流行病學(xué)及致病性,周圍血象白細(xì)胞總數(shù)增高、正?；驕p少，中性粒細(xì)胞增多 慢性疾病者有不同程度貧血 標(biāo)本：血、尿、膿液、腦脊液、痰等 腹瀉流行時從多數(shù)患者中可分離出同一血清型細(xì)菌，且與可疑食物分離結(jié)果一致 鑒別不同型別需采用分子生物學(xué)技術(shù)：PCR DNA探針法,實驗室檢查,致病物質(zhì) 主要毒力因子： 內(nèi)毒素 外毒素（ST、LT、 Stx ） 膜結(jié)合毒素（溶血素） 輔助毒力因子： 黏附素 鞭毛 莢膜,引起胃腸炎的大腸埃希菌 腸產(chǎn)毒素大腸埃希菌 ETEC 腸侵襲性大腸埃希菌 EIEC 腸致病性大腸埃希菌 EPEC 腸出血性大腸埃希菌 EHEC 腸集聚性大腸埃希菌 EAEC 血清型、致病機理、作用部位、及疾病癥狀不同,引起腸內(nèi)感染的大腸埃希菌,鳥苷酸環(huán)化酶,cGMP,腹瀉,腹瀉,腹瀉,水電解質(zhì)平衡率亂,ST致病機理,ST,腸毒素：（外毒素） 不耐熱腸毒素(LT) 耐熱腸毒素(ST) 激活腺苷酸環(huán)化酶 激活鳥苷酸環(huán)化酶 cAMP濃度升高 cGMP濃度升高 小腸液增多 腹瀉,產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶 酰化作用：含絲氨酸活性中心的-內(nèi)酰胺酶 水解作用：含鋅活性中心-內(nèi)酰胺酶 細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的改變和主動外排 孔蛋白丟失或降低表達，外膜對藥物通透性下降 Mar外排泵：MFS、RND、SMR、 青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變,耐藥性,抗菌藥物治療： 以內(nèi)酰胺類為主要治療藥物 嚴(yán)重者聯(lián)合用藥，必要時選用碳青霉烯類藥物 合并感染根據(jù)合并菌群聯(lián)合用藥 菌株之間對抗菌藥物敏感性差異大，常需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇藥品 對氟喹諾酮類耐藥者多見,德國微生物學(xué)家艾德溫.克雷伯Edwin Klebs 能發(fā)酵乳糖 對營養(yǎng)要求不高，最適宜生長溫度：37 多數(shù)有菌毛 有較厚的莢膜 無芽孢 無鞭毛 抗原：O K , 三個亞種,生物學(xué)特性,肺炎克雷伯菌K.peneumoniae,存在于人類的腸道，交叉感染導(dǎo)致在咽部寄殖 致病誘因：長期住院、手術(shù)、留置導(dǎo)尿管以及原發(fā)疾患等，引起患者全身或局部防御免疫功能減退 是重要的院內(nèi)感染病原菌，分離率僅次于大腸埃希菌，痰標(biāo)本分離率僅次于銅綠假單胞菌 社區(qū)型感染也在逐漸增加 傳播途徑：患者間、人工呼吸器、醫(yī)護人員手傳播 引發(fā)感染：尿路感染、呼吸道感染、膽道感染、腹膜炎、腦膜炎、傷口感染、敗血癥,流行病學(xué)及致病性,致病物質(zhì) 目前對其致病機理尚不明確 主要毒力因子：多糖莢膜抑制吞噬細(xì)胞的吞噬作用 輔助毒力因子：菌毛粘附于宿主細(xì)胞,與大腸埃希菌的耐藥機制相似 產(chǎn)酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶 生物被膜改變 外膜孔蛋白缺失 gryA和parC基因突變 主動外排機制,耐藥性,治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗菌藥物,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的藥物選擇,Pseudo（虛假的） monas（單元） Aeruginosa（銅銹） 非發(fā)酵菌，專性需氧，對營養(yǎng)要求不高 多數(shù)產(chǎn)多種色素：綠膿素、熒光素（即青膿素）、紅膿素 、黑膿素 最適溫度35，抵抗力強，喜潮濕耐干燥，42生長4不生長（生長溫度范圍2542 ） 培養(yǎng)物有生姜氣味、典型菌落灰綠色，有金屬光澤 無芽孢，單鞭毛 抗原：O H,銅綠假單胞菌P.aeruginosa，PA,生物學(xué)特性,流行病學(xué)及致病性 存在于正常人的皮膚、腸道、呼吸道，環(huán)境 標(biāo)本：血液、尿液、痰標(biāo)本、膿汁、穿刺液等 致病誘因：代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤 、術(shù)后 、燒傷、HIV感染 院內(nèi)感染常見 傳播途徑：患者間、器械-患者 引發(fā)感染：敗血癥、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨關(guān)節(jié)感染、眼科感染、耳及鼻竇感染、皮膚軟組織感染、消化道感染,致病物質(zhì)：多種毒力因子 粘附素：菌毛的神經(jīng)氨酸酶分解上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)氨酸促進細(xì)菌侵入 莢膜：多糖類物質(zhì)抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用；使細(xì)菌錨泊在細(xì)胞表面，與呼吸道感染有關(guān) 綠膿菌素：綠色色素，由銅綠假單胞菌的RpoS基因編碼產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，具有氧化還原活性的化合物，能催化超氧化物和過氧化氫產(chǎn)生有毒氧基團，引起組織損傷。在致病中起重要作用 彈性蛋白酶：降解彈性蛋白，引起肺實質(zhì)損傷和出血；降解補體和白細(xì)胞蛋白酶抑制物；可與相應(yīng)抗體形成復(fù)合物，沉積于感染組織中 磷脂酶C ：能分解脂質(zhì)、卵磷脂，損傷組織細(xì)胞 外毒素：進入敏感細(xì)胞-活化-哺乳動物蛋白合成受阻-組織壞死 內(nèi)毒素,產(chǎn)酶 頭孢菌素酶AmpC: 可誘導(dǎo)、不被酶抑制劑抑制 超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs：對酶抑制劑敏感 金屬酶MBL：不被酶抑制劑抑制，被某些螯合劑抑制 氨基糖苷類鈍化酶 主動外排系統(tǒng)過度表達 抗菌藥物作用靶位的改變 生物膜的形成及外膜通透性下降 外源耐藥基因的獲得：基因的突變、插入、缺失,耐藥性,抗菌藥物治療： 常用具抗銅綠活性的半合成青霉素酶抑制劑，抗銅綠三代頭孢酶抑制劑，氟喹諾酮類 聯(lián)合用藥：氨基糖苷類、氟喹諾酮類 一旦細(xì)菌培養(yǎng)陽性，應(yīng)即進行藥敏測定，以供選藥時參考 使用藥物應(yīng)足量，以防突變,具抗PA活性的抗菌藥物,不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性，專性需氧 球狀或球桿狀，成對排列為主 革蘭氏染色時，常不易脫色 有英膜，有菌毛 無芽孢，無鞭毛,鮑曼不動桿菌Bauman Acinetobacter,生物學(xué)特性,分布于外界環(huán)境：水體、土壤，易生存于潮濕環(huán)境， 5-8月份為高發(fā)期 還存在于健康人皮膚、咽部，也存在于結(jié)膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中 粘附力極強，易在各類醫(yī)用材料上粘附 有些菌株可以通過外排機制對抗消毒劑 存活力強，在物體表面可存活25天 耐堿性 強酸和乙醇作用較強,存活力及抵抗力,傳播途徑：接觸（器械、手），空氣 對于其毒力因子的研究目前還處于初級階段 黏附能力強，定植能力強 對健康個體不致病，但可使虛弱個體感染 引發(fā)感染：呼吸道感染、傷口及皮膚感染 、泌尿生殖系統(tǒng)感染 、菌血癥 、腦膜炎 對危重患者和ICU中的患者威脅很大,傳播途徑及致病性,實施大手術(shù)后 病情嚴(yán)重 機體抵抗力下降 免疫力缺損 大面積燒傷 應(yīng)用免疫抑制劑 機械通氣和介入治療 長期使用廣譜抗生素,易感因素,多重耐藥MDR-AB ，泛耐藥XDR-AB ，全耐藥 PDR-AB 產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶：對酶的Bush分類：1-4組，A-D類，其中D類僅見于不動桿菌 A類：TEM-1廣譜-內(nèi)酰胺酶 B類：金屬-內(nèi)酰胺酶IMP C類：頭孢菌素AmpC型-內(nèi)酰胺酶 D類：碳青霉烯類水解酶OXA 鈍化酶：氨基糖苷類 外排機制：四環(huán)素類、喹諾酮類 基因突變：喹諾酮類 對一種藥品的耐藥往往是多種機制共同作用的結(jié)果,耐藥性,根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物：對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物 聯(lián)合用藥：特別是對于XDR-AB，PDR-AB感染常需聯(lián)合用藥 通常需用較大劑量 療程常需較長 混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌 常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護理,治療原則,治療AB的抗菌藥物,內(nèi)酰胺類+舒巴坦：氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，嚴(yán)重者聯(lián)用氨基糖苷類 碳青霉烯類：或與其他藥物聯(lián)用治療XDR-AB ，PDR-AB 多粘菌素類：腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，多粘菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需與其他藥物聯(lián)用 四環(huán)素類：替加環(huán)素 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 氨基糖苷類 氟喹諾酮類,抗菌藥物,不同耐藥層次AB感染治療的用藥選擇,嗜麥芽窄食單胞菌S. maltophilia,最早發(fā)現(xiàn)于1958 年,初名為嗜麥芽假單胞菌( Pseudomonas maltophilia) 1983 年歸屬黃單胞菌屬而更名為嗜麥芽黃單胞菌( Xanthomonas maltophilia) 1993 年再次更名為嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia) 也稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌,專性需氧，不發(fā)酵糖類，多數(shù)氧化酶陰性 在多數(shù)培養(yǎng)基上生長，有氨味 對營養(yǎng)要求不高，最適宜溫度35， 42 生長，4不生長 一端有叢鞭毛 無芽胞 無莢膜,生物學(xué)特性,廣泛分布于自然界 可通過交叉感染在住院患者口咽部、胃腸道寄殖 為條件致病菌，多引起院內(nèi)感染 潮濕環(huán)境中易于生長繁殖,可附著于醫(yī)療器械表面 傳播途徑：患者間、呼吸裝置、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手傳播 引發(fā)感染：下呼吸道感染、血流感染(常與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)）、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、腦膜炎、膽管感染、創(chuàng)面感染,流行病學(xué)及致病性,其致病機制仍在研究階段，目前認(rèn)為在發(fā)病機制中起著 重要的作用的是其產(chǎn)生的多種胞外酶 蛋白酶 彈性蛋白酶 酯酶 透明質(zhì)酸酶,致病機制,基因組復(fù)雜：2008年Crossman公布其全基因組序列，揭 示其具有多重耐藥基因 內(nèi)酰胺酶： L1型(不能被酶抑制劑抑制） 耐碳青霉烯類 L2型（可被酶抑制劑抑制） 耐青霉素類、頭孢菌素類 多重耐藥外排泵:可外排氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類，但其臨床意義尚未證實 氨基糖苷類耐藥基因：氨基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶,固有的耐藥機制,尚處在研究階段 獲得性二氫葉酸合成酶： 耐磺胺甲噁唑 獲得性二氫葉酸還原酶： 耐甲氧芐啶 整合子-基因盒： 外排消毒劑（苯扎溴銨、氯己定） 插入序列： 高度可移動性轉(zhuǎn)座因子，使耐藥基因廣泛傳播（是當(dāng)前研究的熱點之一）,獲得性耐藥機制,充分參照藥敏結(jié)果后可選用或聯(lián)用： 復(fù)方磺胺甲噁唑 替卡西林/克拉維酸鉀 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 抗菌治療需及時且需及時清除導(dǎo)管等感染因素,藥物治療,治療SMA感染的抗菌藥物,常見抗SMA感染治療方案,耐甲氧西林金葡菌 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA 可分解葡萄糖、麥芽糖、蔗糖、甘露醇 普通培養(yǎng)基即可良好生長，適宜生長溫度30-37，PH7.4-7.5 無鞭毛、無動力、無芽孢 耐鹽性強，10-15%氯化鈉培養(yǎng)基仍可生長 典型排列為葡萄串狀 致病菌株可產(chǎn)生溶血素,金黃的葡萄球菌S.aureus,