小兒機械通氣PPT幻燈片.ppt

,1,主 要 內 容,2,機械通氣的適應證,高級氣道管理,機械通氣常用模式,機械通氣參數設置,2,機械通氣的適應證,3,3,機械通氣的時機,4,呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時 1、呼吸停止或暫停20秒、反復發(fā)作經內科治療無效； 或自主呼吸微弱或消失； 2、PaCO270mmHg（慢阻肺除外），或60mmHg但上 升速度10mmHg/H； 3、FiO2 0.5時，PaO2仍50mmHg； 4、生理死腔量/潮氣量0.6； 5、FiO2達100%時，肺泡-動脈氧分壓差300mmHg； 6、肺內分流（Qs/Qt）達15-20%； 7、肺活量15ml/kg.,4,一、在出現較為嚴重的呼吸功能障礙時，應使用機械通氣治療。 二、如果延遲實施，患者因嚴重的缺氧和二氧化碳潴留而出現多器官功能受損，機械通氣的療效會顯著降低。（PaO220mmHg，腦細胞死亡； PaCO290mmHg，二氧化碳麻醉） 三、故機械通氣宜早實施。,5,5,急性呼吸窘迫綜合征 重癥哮喘 中樞神經系統(tǒng)疾病 神經肌肉疾病 上呼吸道梗阻 外傷和大手術后的呼吸支持 休克 （生理狀態(tài)，呼吸肌耗氧占全身的1-3%，休克時占20%）,機械通氣的適應證,肺水腫 新生兒疾病 1.呼吸暫停 2.新生兒肺透明膜病 3.新生兒持續(xù)胎兒循環(huán) 4.胎糞吸入綜合征 5.先天性膈疝,6,機械通氣的相對禁忌癥,大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 肺大皰和肺囊腫 氣胸或縱隔氣腫 氣管食管瘺 低血容量休克,7,高級氣道管理,8,9,對小兒生命支持來說，首先也是最重要的就是維持患兒的氣道開放。每個危重患兒，都應該精確評估其氣道狀況，并給予相應的處理以確保氣道開放。,9,小兒氣道特點,10,小兒聲門開口位于第2或第3頸椎水平，聲門開口位于舌根處，舌頭在口腔中占很大部。小兒聲門的這一位置相對于成人來說更為“前傾”，在喉鏡下，氣道似乎隱藏在“巨大的”舌頭后面。,11,小年齡兒童具有更高的基礎氧耗率，其功能殘氣量較小，結果是能耐受呼吸暫停的時間遠低于成人。6月齡以下的健康嬰兒，在預先給氧再缺氧其氧飽和度下降至90%的時間約90s，明顯短于青少年及成人的6min。另外，小年齡兒童在受到咽部刺激時更易致心動過緩及喉痙攣，顯著增加了氣管插管的難度。,12,小兒氣管內插管,適應證 1.呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭；2.呼吸頻率12次/min或60次/min，且無意識或對疼痛刺激無反應；3.心肺功能衰竭；4.休克者有助于降低其呼吸功；5.需急診給予下列藥物但無法建立靜脈通道時：利多卡因、腎上腺素、阿托品、嗎啡、地西泮；6.神經學復蘇小兒GCS8分或當患兒神志差且GCS12分，需過度通氣維持PaCO2至30-35mmHg；7.保護氣道；8.各種原因致下呼吸道分泌物潴留，需經人工氣道吸引或行氣管、支氣管沖洗。,13,小兒氣管插管體位,14,氣管插管用具型號的選擇,15,15,導管的粗細選擇 早產兒2.5號，足月兒3.0號； 2歲以上：年齡（歲）4+4 導管長度的選擇 鼻至耳屏的距離或胸骨長度+1 新生兒1kg：7cm； 2kg：8cm； 3kg：9cm； 3月-1歲：10-11cm； 2歲：12-13cm； 2歲以上：年齡（歲）2+12 身長（cm）10+5,16,氣管內插管的并發(fā)癥,一、機械性損傷 1.喉損傷 2.氣管損傷 3.氣管或食管穿孔 4.環(huán)杓關節(jié)脫位 5.其他：損傷牙齒、咽、喉，呼吸心跳驟停， 喉痙攣，嘔吐。 二、堵管 三、脫管 四、繼發(fā)下呼吸道感染 五、肺不張,17,機械通氣常用的模式,18,在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機按預設的潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。 呼吸機的送氣由患者觸發(fā)，患者不吸氣呼吸機不送氣，適用于有自主呼吸的患者。,輔助通氣（AV,assisted ventilation ）,19,又稱為指令通氣，呼吸機以預設頻率通氣，定時觸發(fā)吸氣并定時切換為呼氣，輸送預定潮氣量或按預定壓力通氣，即呼吸機完全替代患者的自主呼吸。 呼吸機提供全部呼吸功，如果設置參數不恰當，容易導致通氣過度或通氣不足；若患兒有自主呼吸，容易造成人機對抗。,控制通氣（ CV,controlled ventilation）,20,屬于AV與CV的組合模式,CV為后備頻率，預置于呼吸機中,當患者自主吸氣達到預設的觸發(fā)靈敏度時，觸發(fā)呼吸機以預置參數輔助患兒通氣（AV），在預定時間內患者無力觸發(fā)或自主呼吸低于預置頻率時，即進行CV。依靠患者吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預置頻率的任何頻率進行通氣。,A/C（AV+CV）,21,A/C模式既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣安全，患兒接受機械通氣的頻率預設頻率，當患兒自主呼吸較強、較快時，可產生過度通氣（及時調低壓力或降低觸發(fā)靈敏度）。 呼吸機標明的控制模式（壓力、容量控制），實際是A/C模式，應用A/C通氣模式時，預設頻率應低于實際頻率但不要與實際頻率相差太多。預設頻率比實際頻率慢太多，可導致反比通氣和氣體陷閉，應監(jiān)測實際吸呼時間比。,22,目前我國兒科應用最多的通氣模式。壓力控制、時間或壓力切換、減速氣流。氣道壓力始終控制在預置壓力值范圍，吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，氣流輸送速度減慢以維持在預定壓力直至吸氣時間結束，呼氣開始。 PCV模式下，患兒無自主呼吸，每次機械通氣均為時間觸發(fā)，該通氣為CV；若患兒有自主呼吸，機械通氣可為患兒觸發(fā)，由患兒觸發(fā)的機械通氣為AV。無論是AV還是CV，每次通氣都是完全按照預設壓力滿負荷通氣。,壓力控制通氣 （PCV,pressure controlled ventilation）,23,（呼吸機中常見的流速波形有方形波、正弦波、增速波形、減速波形。減速波形最適合，該波形通氣對降低患者吸氣努力方面較其他吸氣波形有明顯優(yōu)勢，其吸氣最初流速最高，而患者亦是在吸氣最初流速需求最大。）,24,過去稱定容模式，或稱容量切換模式，是指在預設呼吸頻率、預設吸氣時間內呼吸機以恒定流速的方式輸送預設潮氣量的氣體給患兒。確保能獲得穩(wěn)定的潮氣量，但壓力是可變的，若順應性差和/或氣道阻力高，則PIP高，反之，PIP低?；純旱某睔饬?、吸呼比、吸氣流速完全由機器控制，吸氣流量固定，呼吸機提供全部的呼吸功。適用于所有患兒，尤其是阻塞性疾病。,容量控制通氣 （VCV,volume controlled ventilation）,25,同步間歇指令通氣（SIMV）,26,在特定觸發(fā)窗內，呼吸機 根據觸發(fā)靈敏度的設定探 知患兒的吸氣努力并即刻 按預設的參數給予一次強 制通氣，讓指令通氣與患 兒的吸氣努力同步。,觸發(fā)窗：為一個時間段，時長固定（好象是有限度的耐心等待期），觸發(fā)窗的個數與所設的呼吸頻率相同，在時間軸上均勻分布。觸發(fā)窗內，患者有能力觸發(fā)呼吸機，就給予一次輔助通氣，如過了觸發(fā)窗，患者仍沒成功觸發(fā)，就給予一次控制通氣。如果吸氣動作出現在觸發(fā)窗外，呼吸機不被觸發(fā)，呼吸過程由患者控制。當患者無自主呼吸時，呼吸機按預設參數控制通氣。在指令通氣前壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波。臨床上通過加減預設頻率來改變呼吸機對患者的支持程度。,26,A/C與SIMV,相同點：對無自主呼吸者，都會設一個最低呼吸頻率，均是按機器預設參數進行控制通氣； 不同點：對有自主呼吸觸發(fā)者，A/C模式是只要患者有觸發(fā)，呼吸機就給一次強制通氣，監(jiān)測的總呼吸次數（很有可能超過預設次數）均為強制通氣；但在SIMV模式下，只有預設次數為強制通氣，超過預設的次數均為自主呼吸。 A/C比SIMV對患者的支持程度更要強一些。,27,壓力支持通氣（PSV）,PSV是壓力目標或壓力限制模式，每次呼吸均由患兒觸發(fā)，呼吸機對患兒每一次呼吸均同步給予支持。吸氣時，氣道壓力升高至預設壓力水平。 使用PSV時，患兒須具備穩(wěn)定、可靠的自主呼吸，呼吸機一旦感知患兒的吸氣努力，立刻給予一個設定的恒定壓力。 患者觸發(fā)、壓力限制、流量切換（主要）（呼吸機感知流速的下降并決定吸氣中止）,28,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,29,有創(chuàng)：氣管插管，多為撤機前用 無創(chuàng)：鼻塞、鼻罩、面罩、頭罩等,在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平， 使整個呼吸周期內氣道均保持正壓。僅提供 一定恒壓支持不提供輔助通氣功能，患者的 呼吸完全自行控制。,壓力由低到高逐步調節(jié)，初調可從4-6cmH2O開始，最大一般不超過10cmH2O。要保持足夠大的氣流量（理論上為患者MV的4倍以上），嬰兒6-12，兒童8-20L/min。,1、只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸者，自主呼吸微弱或頻繁暫停者禁用； 2、對氣道保護能力差，誤吸風險高； 3、防止胃擴張、嘔吐等，保持氣道暢通； 4、密切觀察生命體征，如使用1-2小時后，呼吸功能無好轉，應及時改用機械通氣。 5、PaCO2過高者不能用（65mmHg）。,29,壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVC）,PRVC是高級機械通氣模式的一種，一般用于無自主呼吸的患者。 呼吸機按預設的潮氣量和呼吸頻率輸送，通過壓力、流速、潮氣量和時間的關系，計算出最小吸氣氣道壓，采用自適應方法自動調節(jié)氣道平臺壓并保持平穩(wěn)，使壓力限制在所設定壓力上限下5cmH2O。 PRVC綜合了PC和VC通氣的優(yōu)點，在確保預設潮氣量的基礎上，呼吸機自動調節(jié)氣道壓力水平，以盡可能低的壓力獲得理想的潮氣量，減少正壓通氣的氣壓傷，有利于不同時間常數的肺泡復張。,30,常見通氣模式比較,31,31,機械通氣參數設置,32,參數及設置FiO2,設置原則：3N2L-正常頻率、正常潮氣量、正常吸呼比；低壓力、低氧濃度； 氧濃度： FiO2盡可能低，臨床可接受的PaO2（mmHg）維持在60-100（ SPO2 92%），新生兒60-90、嬰幼兒80-90、早產兒60-80即可。 期望FiO2=PaO2(期望)FiO2（測血氣時）/PaO2（血氣結果） 初調可設100%（萬一缺氧已嚴重到一定程度，氧債及乳酸堆積已發(fā)生，及時獲得氧合組織氧供給），任何可能對患兒造成危險的操作，如吸痰，可以臨時提高到100%； 純氧不超過30min、80%不超過12小時、低于55%可長期使用。,33,潮氣量：呼出氣潮氣量較呼吸機設置潮氣量更為精確； PCV無需設置但可監(jiān)測，其大小主要決定于預設的壓力水平、患者吸氣力量、氣道阻力； 考慮到機械死腔和漏氣，常用8-10ml/kg IBW，12ml/kg IBW不被推薦，但4ml/kg IBW易引起肺不張（ARDS時可以低到3-4）； 小潮氣量（4-8ml/kg IBW）對于限制性肺疾病有好處，可防止壓力過高引起肺泡膨脹過度。但用小潮氣量時，同時使用PEEP極其重要。 嬰幼兒由于所需潮氣量小，呼吸機管道內可壓縮容量大，致氣體在管道內耗損，故嬰幼兒應使用管徑小、質地較硬的管路，10kg以下患兒不適合應用容量控制通氣模式。,容量參數潮氣量,34,容量參數流量,主供氣流：流量大小設定主要是保證通氣壓力和容量恒定，壓力限制通氣時壓力時間波形常采用方形波，容量控制通氣時容量時間波形呈正弦波，CPAP時壓力波動不超過2cmH2O。根據患者吸氣力量和分鐘通氣量一般設在5-10L/min。 偏流（bias flow）：為呼氣相給出的供氣管道氣流，以清除管道內的CO2，并為流量觸發(fā)提供背景氣流，一般設在5L/min左右。,35,壓力參數-PIP,根據氣道阻力和肺的順應性來設定； 原則：由低到高，每個臺階1-2cmH2O，最佳值是既要使肺泡打開，又要減少大流速氣流對肺的強烈沖擊以及過高壓力所造成的氣壓傷； 肺內輕度病變時新生兒15-18，兒童20-25；重度病變時新生兒20-25，兒童25-30，必要時可超過30cmH2O。 驅動壓：PIP-PEEP，與潮氣量關系大，可先從10-5開始,36,壓力參數-PEEP,理論上應選擇最佳PEEP，即對循環(huán)無不良影響、最大的肺順應性、最小的肺內分流、最高的氧運輸、最低的氧濃度時的最小PEEP，但實際操作難度大；多數情況下，臨床按FiO20.6條件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP為最佳PEEP； 2-3cmH2O為低水平、4-7cmH2O為中水平、8-15cmH2O為高水平； 每個臺階1-2cmH2O，拔管前推薦最低2cmH2O，有血液動力學不穩(wěn)定的患兒不能接受較高的PEEP。,37,壓力參數-MAP,是決定氧合作用的因素，與吸氣流速、吸氣峰壓、吸呼比、PEEP等有關； 應盡可能地低，15cmH2O時發(fā)生肺損傷和心臟壓迫的可能性明顯增高； 無需設置，由呼吸機自動計算出來，但要時時關注。,38,時間參數,通氣頻率：不宜過快，以避免肺內氣體陷閉和產生內源性PEEP。一般新生兒30-40，嬰兒及小兒20-30，年長兒16-20bpm。 吸氣時間及吸呼比：新生兒0.5-0.6，嬰幼兒0.7-0.8，年長兒1.0-1.2，成人0.5-1.5秒，臨床上實際設置值偏低；吸呼比通常1:2-1:1.5，要考慮呼吸和循環(huán)兩方面，既要使吸氣在肺內分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不要增加心臟負擔。反比通氣很少