未察覺的低血糖癥醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

未察覺的低血糖癥,The DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.,糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)的獲益和風(fēng)險(xiǎn),9-12個(gè)月內(nèi)至少發(fā)作1次嚴(yán)重低血糖的比例,UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007;50:1140-1147.,低血糖癥的病因,不當(dāng)?shù)囊葝u素水平 對(duì)低血糖的生理防御功能受損 反調(diào)節(jié)激素的釋放受損 未察覺的低血糖癥,傳統(tǒng)的血漿胰島素譜,Adapted from Rizza, 1981; Polonsky et al, 1988,低血糖癥的病理生理學(xué),血糖水平的降低,低血糖癥的病因,不當(dāng)?shù)囊葝u素水平 對(duì)低血糖的生理防御功能受損 反調(diào)節(jié)激素的釋放受損 未察覺的低血糖癥,低血糖的癥狀,對(duì)低血糖癥的正常生理反應(yīng),對(duì)低血糖的生理反應(yīng)受損和不能察覺,負(fù)反饋受損和未察覺的低血糖癥的發(fā)病機(jī)理,未察覺的低血糖癥是由于腦功能障礙和交感-腎上腺反應(yīng)之間關(guān)系的改變引起的。 交感腎上腺反應(yīng)的失常導(dǎo)致腎上腺素釋放及有或無認(rèn)知功能障礙的腎上腺素癥狀的發(fā)作。,負(fù)反饋激素釋放的受損和未察覺的低血糖癥 在1型糖尿病中的患病率,負(fù)反饋機(jī)制受損和未察覺的低血糖癥的后果,是什么導(dǎo)致了負(fù)反饋調(diào)節(jié)的受損和低血糖的不易察覺？,糖尿病病程較長(zhǎng) 嚴(yán)格的血糖控制 睡眠 運(yùn)動(dòng),隨著1型糖尿病病程的延長(zhǎng)， 內(nèi)分泌負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制呈漸進(jìn)性受損,Bolli et al Diabetes 1983,是什么導(dǎo)致了負(fù)反饋調(diào)節(jié)的受損和低血糖的不易察覺？,糖尿病病程較長(zhǎng) 嚴(yán)格的血糖控制 睡眠 運(yùn)動(dòng),4-8個(gè)月的強(qiáng)化胰島素治療(CSII)對(duì) 低血糖癥的腎上腺素反應(yīng)的影響,Simonson et al Ann Int Med 1985,2-6個(gè)月的強(qiáng)化胰島素治療對(duì)低血糖癥發(fā)作時(shí) 血糖閾值的影響,負(fù)反饋調(diào)節(jié)的血糖閾值,Amiel et al. Diabetes. 1988,強(qiáng)化治療前,強(qiáng)化治療后,1次先前低血糖發(fā)作(醫(yī)源性低血糖) 的影響： 降低對(duì)后來發(fā)生的低血糖的神經(jīng)內(nèi)分泌和癥狀反應(yīng),Heller & Cryer. Diabetes. 1991,*p0.05 ; *p0.02; *P0.01; *P0.001,實(shí)驗(yàn)當(dāng)天：正常血糖組,實(shí)驗(yàn)當(dāng)天：低血糖組,試驗(yàn)前一天早晨,試驗(yàn)后一天早晨,低血糖癥反復(fù)發(fā)作的惡性循環(huán),與嚴(yán)格血糖控制相關(guān)的反調(diào)節(jié)機(jī)制受損和不易察覺性 (與低血糖癥相關(guān)的自主神經(jīng)障礙 HAAF),與以下因素有關(guān)： 交感神經(jīng)-腎上腺反應(yīng)的減少和血糖閾的改變 由于低血糖癥的反復(fù)發(fā)作,先前發(fā)生的低血糖導(dǎo)致的未察覺的低血糖癥 最有可能的機(jī)理,神經(jīng)元葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)的上調(diào) 皮質(zhì)醇水平升高導(dǎo)致神經(jīng)傳遞的關(guān)鍵通路受損 關(guān)鍵葡萄糖感受神經(jīng)元的適應(yīng)（可能發(fā)生在下丘腦） 兒茶酚胺敏感性改變 ACE的基因型和活動(dòng),是什么導(dǎo)致了負(fù)反饋調(diào)節(jié)的受損和低血糖的不易察覺？,糖尿病病程較長(zhǎng) 嚴(yán)格的血糖控制 睡眠 運(yùn)動(dòng) 藥物(非選擇性b受體阻斷劑，酒精),如何應(yīng)對(duì)不易察覺的低血糖癥？,實(shí)施逆轉(zhuǎn)方案： 短暫的低血糖發(fā)作誘發(fā)交感腎上腺反應(yīng)受損及血糖閾值的改變 可能的機(jī)制為功能上而非結(jié)構(gòu)上的 在4-6周內(nèi)避免低血糖癥發(fā)作，至少可以部分地恢復(fù)對(duì)低血糖的警覺和生理反應(yīng),逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖癥避免低血糖方案的效果 12位未察覺的低血糖癥男性IDDM患者，病程超過10年,Cranston et al, Lancet. 1994,引起低血糖癥狀的血糖閾值升高 2,13.0 mmol/L,引起認(rèn)知功能占該的血糖閾值相似（2.8mmol/L）,未察覺性低血糖逆轉(zhuǎn)的特點(diǎn),避免低血糖癥的發(fā)作或頻率減少至23周，不提高血糖控制目標(biāo) 病人參與度高 病程數(shù)周或數(shù)月 長(zhǎng)期的成效或許有賴于擁有相當(dāng)程度的自我管理能力 許多病人十分依賴血糖控制，并且難以改變做法,識(shí)別有低血糖問題的患者,在12個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)1次嚴(yán)重的低血糖發(fā)作 使用胰島素或磺脲類藥物，HbA1c 7.0 老年患者或腎功能受損 詢問患者家屬 “對(duì)你而言，什么樣的血糖水平會(huì)引發(fā)癥狀？” 2.5mmol/L (45mg/dl) 或更低提示有危險(xiǎn) 怎樣得知你的血糖水平過低？ 意識(shí)模糊或有他人提醒,未察覺的低血糖癥可防可控嗎？,減輕低血糖癥： 胰島素類藥物 CSII 胰島細(xì)胞移植 血糖覺察訓(xùn)練(BGAT) 技能訓(xùn)練(ITTP, DAFNE) (藥物：咖啡因, 莫達(dá)非尼),通過胰島細(xì)胞移植恢復(fù)對(duì)低血糖的察覺性 31 個(gè)T1DM患者，平均病程30年,Leitao et al Diabetes. 2008,無法計(jì)算P值，因移植后未發(fā)生低血糖,結(jié)論,低血糖癥是不能實(shí)施嚴(yán)格控糖目標(biāo)的主要因素 不當(dāng)?shù)囊葝u素水平是低血糖癥的主要原因 生理防御、內(nèi)源性胰島素和癥狀可以在最初時(shí)保護(hù)患者 糖尿病病