（精選課件）靜脈輸液的技巧及輸液安全法則.ppt

靜脈輸液的技巧及輸液安全法則,1,靜脈輸液是臨床上最基本的護理技術(shù)操作之一，在護理工作中占有非常重要的地位，為了提高穿刺成功率，減輕病人痛苦，保證輸液質(zhì)量，經(jīng)臨床實踐與研究總結(jié)出下列技巧，現(xiàn)介紹如下。 選擇血管的技巧 .1 選擇血管宜 “先遠后近，先淺后深，先細后粗，先手后足，先難后易”，做到計劃性、長期性。,2,盡量避免重復(fù)一處穿刺，因為同一部位多次穿刺會加重疼痛，且易造成血管彈性差，脆性增加，易滲出。選擇血管時應(yīng)避開關(guān)節(jié)處及肢體內(nèi)側(cè)血管。關(guān)節(jié)處不易固定，易因患者肢體輕微活動而致針頭刺破血管。肢體內(nèi)側(cè)，如前臂中下1/3段掌側(cè)，此處皮膚薄，皮下脂肪少，血管表淺，易致液體及血液自針眼外滲而形成淤青腫，由于長期輸液，血管破壞過多，常規(guī)選擇部位難以穿刺成功者，可選擇手足背下1/2至指趾處的靜脈血管進行逆行靜脈穿刺，此處因不易固定，平時穿刺較少，血管未被破壞。手足靜脈有很好的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，多條靜脈吻合支、交通支與深靜脈相通而回流心臟1，所以逆行靜脈輸液時滴速不受影響。,3,血管選擇的正確與否是能否“一針見血”的重要因素。我們通常都會選擇柔軟、粗直、彈性好的血管，可臨床上?？捎龅胶芏嗄昀象w弱及患有慢性病的患者，他們的手足靜脈大多細小表淺而且皮下脂肪少、血管活動度大，稍不注意就可能使穿刺失敗。所以在穿刺前，一定要仔細查看血管特點，看清血管走向，摸清深淺，而且在進針時寧淺勿深。對于短期輸液的患者可選擇有彈性、粗直的血管，以在光潔、無瘢痕的皮膚處進針為宜。選擇上肢靜脈時，盡量選擇橈側(cè)血管，因尺側(cè)神經(jīng)末梢更豐富，痛覺更強。 盡量選擇較平坦的位置，這樣固定較好，患者輕微活動不易外滲。 在搶救時則需爭分奪秒，應(yīng)盡量選擇離心臟較近的大靜脈給藥。對于要長期輸液的患者則要從遠心端到近心端，從細血管開始，合理安排。對于那些血管極不好找的患者切忌用手拍打血管，那樣容易使凝血功能不好患者的針眼再次出血，我們可以讓患者的手熱敷或下垂幾分鐘，也可以借助血壓計：按照常規(guī)測血壓的方法綁上袖帶，充氣后很快可以發(fā)現(xiàn)血管暴露出來。,4,.2 年老體弱患者手足靜脈輸液法 年老體弱及患多種慢性病的患者，手足靜脈細小、表淺、皮下脂肪少，彈性差，血管缺少組織支持，活動度大，穿刺困難。因此，穿刺前要仔細了解血管的特點或生理異常，必須使其充分暴露，看清走向摸清深淺粗細，根據(jù)手足末梢神經(jīng)對疼痛刺激較敏感的特點，進針應(yīng)采取快穩(wěn)準及寧淺勿深法，避免因疼痛引起血管收縮而降低穿刺成功率。穿刺時患者不用握拳2，采用自然放松法，自然放松法明顯優(yōu)于握拳法，具有進針快、回血快，一針見血率高的優(yōu)點。明顯減輕進針疼痛感,5,3小兒頭皮靜脈脈逆行輸液法 通常小兒頭皮靜脈輸液多采用向心端穿刺，但長期輸液患兒因血管破壞較 多，短時間不能恢復(fù)，如再用穿刺過的血管輸液，因局部血容量增加血管內(nèi)壓力增大，液體可通過原針眼向組織間隙滲透造成局部腫脹，給患兒帶來不應(yīng)有的痛苦。有些藥物如滲到皮下可導(dǎo)致組織壞死，因小兒頭皮靜脈呈網(wǎng)狀分流且無靜脈瓣，逆行輸液速度不會減慢。，在臨床上經(jīng)過上千例逆行輸液觀察，小兒頭皮靜脈逆行輸液法，未見局部腫脹及其他不良反應(yīng)。,6,二具體手法 1.持針手法 靜脈穿刺時，右手拇指、食指持針柄上下面，刺入皮膚后，拇指、食指持針柄前后面，穿刺成功率高，病人痛苦輕。因為在進針的開始，手持針柄的上下面，接觸面積大，用力均勻，針頭穩(wěn)定，針頭進皮速度快，痛覺作用時間短，病人疼痛輕。針頭刺入皮膚后改為拇指、食指持針柄的前后面，以暴露針梗的尾部，便于觀察靜脈回血，以免刺破血管。,7,2.不同病人的靜脈穿刺法 對血管粗而明顯易固定者，應(yīng)以20角從正面或旁側(cè)進針；對皮下脂肪少靜脈易滑動者，左手拉緊皮膚以固定血管，以30角從血管右側(cè)快速進皮刺入血管易成功；對脫水或血管充盈不足的病人，先采用熱敷使血管擴張，針頭從正面以25角快速進皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭進到14時，針頭稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；對浮腫的病人應(yīng)選擇粗血管，用拇指沿血管走行按壓使之暴露，消毒后快速進針；對頭皮靜脈穿刺的病人以5角采用直刺，進皮后沿血管方向緩慢下潛，見回血后前進少許即成功。,8,3.易回血法 按常規(guī)輸液排氣后夾緊調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)器下部的輸液管前端返折，并擠去前端液體0.2ml或0.5ml，固定返折處，穿刺針進入皮下后，松開返折處，按常規(guī)法穿刺血管，一旦刺入血管，可見快速回血。若血管不見回血時，可用手向遠心端擠捏頭皮針塑料管，增加頭皮內(nèi)的負壓即見明顯回血。 4.非握拳穿刺法 扎止血帶，患者手背向上自然平伸，護士掌心向下，緊握患者手指根部及手指，拇指、食指分別在患者手背兩側(cè)，繃緊手背皮膚，選擇血管進行穿刺，穿刺角度為515。此法穿刺血管暴露明顯，易于穿刺成功。,9,5.拔針后按壓法 在靜脈穿刺時皮膚針眼和血管針眼往往不在同一點，兩者距離與進針角度及皮下脂肪厚度有關(guān)。因此，輸液完畢拔針時將棉簽與血管平行直壓在血管上，棉簽頂端超過皮膚針眼近心端12cm，使皮膚針眼及血管針眼同時被壓。切勿用力按壓血管時拔針，因按壓力與快速拔針時針尖的銳角會產(chǎn)生切力，導(dǎo)致切割血管的機械性損傷，而應(yīng)輕壓皮膚，迅速拔針后再稍加力量按壓23min，這樣能減少皮下出血的發(fā)生。肘部靜脈穿刺后讓患者伸直前臂，棉簽與血管平行按壓35min即可，切忌曲肘壓迫止血。以免形成皮下淤血。,10,6.不同進針長度對血管壁的損傷 通過臨床觀察，在同一體同一藥物同一部位進行靜脈穿刺，針頭進入血管短的，對血管的損傷小，血管使用壽命長，病人疼痛反應(yīng)小，反之則相反。這主要是因為注射針頭對血管壁的局部機械性損傷所致。進入血管的針頭越長，對血管壁的機械性刺激和損傷面積越大，對血管壁的損傷越嚴重，紅細胞及其血漿成分滲出越多，血管淤血越明顯。由于大量血管內(nèi)皮細胞被破環(huán)，膠原暴露，極易激發(fā)血栓形成及血栓極化而阻塞管腔。提示臨床上靜脈輸液穿刺時見回血后，確定針頭在血管內(nèi)，在能達到牢固固定好針頭的前提下，應(yīng)盡量減少進入靜脈的針頭長度。特別是長期輸液的危重病、慢性病、腫瘤化療病人，對延長病人靜脈的使用壽命、減輕病人的痛苦、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生有著重要的臨床使用價值。,11,輸液速度的調(diào)節(jié) 靜脈輸液是護士在臨床廣泛應(yīng)用的一項基礎(chǔ)護理操作，輸液速度是整個輸液過程的重要部分。在臨床工作繁忙時，對靜脈輸液速度容易造成忽略，輸液速度有過快或過慢、滴速暫停等現(xiàn)象，直接影響了臨床治療的目的和療效。為了把握確定輸液速度，達到最好治療效果，對輸液速度進行因素分析和護理對策。,12,3.1 原因分析 1護士對嚴格控制輸液滴速的重要性認識不足：調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于護士自身原因?qū)е虏∪溯斠旱嗡龠^快過慢的占62.8%。主要是護士在操作過程中，未按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，憑經(jīng)驗在輸液卡上填寫滴速，在巡視過程中又未認真觀察滴速所致。我曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有1例83歲的冠心病病人，輸液卡上滴速為30gtt/min，而實際滴速為68gtt/min； 2 病人對輸液滴速過快過慢的危害性認識不足：由病人自我調(diào)節(jié)滴速導(dǎo)致輸液過快過慢的占23.3%。主要是因為病人對靜脈輸液的常識如輸液滴速、輸液并發(fā)癥等不了解；其次，部分病人認為輸液時間長，影響休息、活動等而隨意調(diào)節(jié)滴速，主要是加快滴速，占80.0%。,13,對策 1 加強法制觀念，提高護士遵守醫(yī)療護理常規(guī)及規(guī)章的自覺性：刑法第335條對醫(yī)療事故犯罪做了明確規(guī)定，醫(yī)護人員由于嚴重不負責(zé)任，造成就診人員死亡或嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役。盡管臨床中輸液速度過快引起的并發(fā)癥較少見2，但如輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入過多液體，體循環(huán)血量急劇增加，心臟負荷過重會引起急性肺水腫3，甚至危及病人生命。因此，護士在臨床工作中應(yīng)自覺遵守各項操作常規(guī)，對輸液病人嚴格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年、兒童、心肺功能不良的病人須特別慎重。,14,2 尊重病人的知情權(quán)，切實履行告知義務(wù)：醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知病人，及時解答其咨詢，但是，應(yīng)當(dāng)避免對病人產(chǎn)生不利后果4。因此，護士在為病人進行靜脈輸液治療時，應(yīng)根據(jù)病人的病情、年齡、治療方案，結(jié)合藥物性質(zhì)及藥物不良作用，告知病人輸液滴速1，對病人曉之以理；并將輸液過快過慢的危害性告知病人，講明過快可致急性肺水腫，過慢其藥物療效無法保證等，使病人自覺配合護理工作，不隨意調(diào)節(jié)滴速，確保輸液安全。 3落實輸液巡視制度，實施靜脈輸液簽字流程5并規(guī)定危重病人1530min巡視1次，一般病人1h巡視1次并記錄。以督促護士經(jīng)常下病房巡視，觀察病人輸液速度、有無外滲、液體有無輸完等。護士長不定期檢查巡視效果，使護理巡視工作不流于形式。,15,4 加強護士的工作責(zé)任心：責(zé)任心是做好護理工作的前提。護士在輸液前應(yīng)注意檢查輸液器的質(zhì)量，若發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)器失靈應(yīng)立即更換；對四肢靜脈硬化的病人，可采用胸壁、腹壁、腋下淺靜脈輸液，必要時行外周或深靜脈置管，確保藥物療效。 附：皮膚消毒方法，范圍（1）外周靜脈穿刺：以穿刺點為中心環(huán)形消毒，有內(nèi)向外螺旋涂擦，頭皮鋼針消毒面積不小于5CM*5CM，留置套管針消毒面積不小于8CM*8CM，如用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)大于無菌透明敷料的面積。中心靜脈穿刺置管（CVC）:以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小于10CM*CM，如用如用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)大于無菌透明敷料的面積。（3）經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）:先用75%乙醇棉球以穿刺點為圓心，由內(nèi)向外螺旋方式進行穿刺處皮膚脫脂，再用碘伏棉球消毒（方式同前），消毒面積以穿刺點為中心，上下直徑20CM，兩側(cè)至臂緣。如用無菌透明敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)大于無菌透明敷料面積。,16,靜脈輸液的安全管理,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，對病人實施安全護理已成為護理管理質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量管理的目標，也是護理管理品質(zhì)的核心。靜脈輸液技術(shù)應(yīng)用半個世紀以來，輸液方法已發(fā)展成為多途徑、快速度的趨勢。因此，靜脈輸液質(zhì)量安全管理是確保安全護理最有效的措施之一，據(jù)資料統(tǒng)計2009年中國醫(yī)療輸液達到104億瓶次，相當(dāng)于13億人平均每人輸了8瓶。如何加強靜脈輸液流程管理，減少靜脈輸液安全隱患，使靜脈輸液治療更趨于正規(guī)化、專業(yè)化，已引起護理管理者的高度關(guān)注。身為醫(yī)護人員，我們要隨時提醒自己;不能給患者造成第二次不幸。,17,1靜脈輸液安全隱患 1.1護理人員輸液安全意識淡薄 1.1.1錯誤輸注藥物臨床工作中常發(fā)生錯誤輸注藥物的現(xiàn)象,其原因為：（1）護士在治療護理過程中未嚴格執(zhí)行查對制度或因工作忙亂未按操作流程或按定勢思維方式導(dǎo)致用藥錯誤；（2）隨意更換藥物輸注的順序；（3）未按輸注藥物的半衰期及藥物作用機理合理調(diào)整滴數(shù)；（4）配制藥物時，隨意減少液體量，致使藥物濃度發(fā)生改變；（5）護理人員法律意識淡薄、責(zé)任心不強、服務(wù)不到位也是發(fā)生輸注藥物錯誤的原因。,18,1.1.2查對制度執(zhí)行力度不夠醫(yī)囑書寫錯誤而未及時澄清，甚至是口頭醫(yī)囑，當(dāng)查對不到位時，導(dǎo)致輸注藥物錯誤。輸液卡上所簽姓名、時間不規(guī)范，如簽字潦草、以姓代替全名、簽注的時間與實際時間不符，使查對制度應(yīng)付檢查，流于形式，導(dǎo)致護患糾紛、差錯事故的發(fā)生。 1.2靜脈輸液流程不規(guī)范 1.2.1操作流程不嚴謹靜脈輸液是臨床基本護理操作，病人對護士滿意度主要體現(xiàn)在能否“一針見血”，因此，靜脈輸液質(zhì)量安全與否，既是護士職業(yè)技術(shù)水平的體現(xiàn)，也是病人滿意度衡量的標準。臨床護理人員往往在比賽和檢查中比較重視規(guī)范的操作流程，而在臨床實際應(yīng)用中存在操作流程不嚴謹?shù)膯栴},19,主要表現(xiàn)為：（1）無菌觀念不到位；。（2）開啟安瓿前不消毒安瓿頸部，導(dǎo)致微粒污染；(3)抽吸藥液方法錯誤；(4)反復(fù)使用同一個針頭抽藥。有關(guān)研究證實，未使用過的注射器針頭與使用過1、2、3次后注射針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈顯著正相關(guān)，針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大，通常臨床加藥用的針頭型號912號，也就是說加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達1200UM,而人的毛細血管直徑平均為7-9UM，所以瓶塞微粒一旦進入人體則不能通過一般的毛細血管，將引起血管栓塞。5配制好的藥液放置時間不超過2h,溶液放置3-5小時，細菌可呈對數(shù)增長。因此注射藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。1。因此，配制藥物時，使用一次性針頭，既可減少針頭反復(fù)使用在銳器利度與牢固度方面產(chǎn)生的問題，又可減少微粒。輸液時進針及拔針方法錯誤，可導(dǎo)致血液漏出血管，甚至破壞局部血管，既影響輸液安全，同時增加患者痛苦。,20,2靜脈輸液糾紛的原因 在臨床工作中常發(fā)生由于靜脈輸液方法不當(dāng)而引起醫(yī)患糾紛，其原因為：（1）排氣方法不當(dāng)或過早拔除輸液針頭，造成藥液浪費；（2）藥液出現(xiàn)異物、絮狀物，護士未及時發(fā)現(xiàn)，家屬發(fā)現(xiàn)引起投訴；（3）藥物外觀如顏色、泡沫多少與前次不同，病人懷疑藥物加錯或少加；（4）輸液過程中，未及時發(fā)現(xiàn)漏液或腫脹，患者局部疼痛或靜脈炎未及時處理；（5）病人或家屬對醫(yī)療期望值過高，輸液治療后短時間內(nèi)病情不見好轉(zhuǎn)即產(chǎn)生懷疑；（6）少數(shù)病人不尊重醫(yī)務(wù)人員的人格和尊嚴，以我為中心；（7）社會對護士的偏見，造成病人稍不如意就找理由而引起糾紛。8。輸液速度太快或太慢，出現(xiàn)了并發(fā)癥或達不到療效。,21,3.1提高安全意識 按中華人民共和國護士管理法中的規(guī)定，護士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行時間準確到位，為患者輸注液體時應(yīng)正確誘導(dǎo)患者按時、按劑量完成，用藥順序按醫(yī)囑科學(xué)合理，切忌應(yīng)暫時無藥而隨意更換輸液順序。輸液卡簽字工整、規(guī)范，使用國際24小時制，不可隨意涂改，輸液時間長短要與輸液換算時間相吻合。,22,3.2凈化操作 1環(huán)境操作者應(yīng)按要求穿護士服，戴護士帽，流動水洗手。操作時，避免掃床和減少人員流動。2同時護士應(yīng)做到為前位患者靜脈穿刺完畢，立即用消毒擦手巾擦拭雙手后，方能為第二位患者穿刺，以減少細菌微粒的污染。3操作時嚴格執(zhí)行一人一針一管一帶（止血帶）。靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先行皮膚清潔后，再進行消毒，以穿刺點為中心環(huán)形消毒，由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒面積不小于5CM*5CM,(如用無菌敷料覆蓋穿刺部位，其消毒面積應(yīng)不小于無菌敷料面積)4對于年齡小于2個月的嬰兒不建議使用氯已定消毒皮膚。5避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響。6加強溝通意識，將與患者的交流融入到每一項操作環(huán)節(jié)中，切實體現(xiàn)“以人為中心”的護理操作。,23,3.3規(guī)范輸液流程選擇 合適的靜脈穿刺針頭型號，對休克、搶救患者盡可能選用粗血管，確保靜脈輸液通道的暢通。嚴禁使用鑷子等物品敲開安瓿，并在開啟安瓿前，以75%酒精擦拭頸段，以減少微粒；規(guī)范握持注射器的方法；一種藥物配制需使用1具注射器；避免反復(fù)多次使用抽藥針頭，避免微粒數(shù)量增多2。操作中將“三查七對”貫穿于取藥、配藥、注射、巡視、更換輸液瓶的始終，確保輸液安全。護理工作者務(wù)必重視輸液的安全性，注重靜脈輸液流程管理，提高靜脈輸液質(zhì)量安全，以使靜脈輸液向快捷性、準確性、安全性方向發(fā)展。,24,這樣的病人如何進行靜脈治療? 簡要病史， 一位中年男性車禍患者，右上肢外傷出血伴開放性骨折，已行包扎止血固定處理，T36.5 P：120次/分 R26次/分 BP60/40MMHG 醫(yī)囑：配、輸紅細胞懸液4u ST 平衡液500ML ivgtt ST NS30ML+多巴胺200MG ivgtt ST 賀斯500ML，ivgtt ST,25,當(dāng)班護士的做法 穿刺部位：雙手背靜脈 輸液工具;7號頭皮針 輸液計劃：平衡液500ML ivgtt ，后用NS30ML+多巴胺200MG ivgtt 同一靜脈通路 紅細胞懸液4U與賀斯200MG，ivgtt同一靜脈通路 輸液速度：200ML/H，68滴/分 觀察要點：穿刺部位有無外滲 順序;先擴容 請分析該護士的輸液的護理質(zhì)量 1穿刺部位選擇合適嗎？ 2穿刺工具合適嗎？ 3輸液計劃安排合適嗎? 4輸液速度合適嗎？ 5觀察穿刺部位有無外滲，夠嗎？ 常見輸液的并發(fā)癥及處理,26,常見輸液的并發(fā)癥及處理,靜脈炎是靜脈輸液治療最常見的并發(fā)癥之一。 1. 靜脈炎的發(fā)生原因 （1）化學(xué)因素 藥液過酸或過堿 過高滲或過低滲 刺激性較大 人體對血管通路材料產(chǎn)生反應(yīng),27,常用藥物的pH值： Ampicillin （氨芐青霉素） 10.0 Bactrim （磺胺合劑） 10.0 Cipro （環(huán)丙沙星） 3.34.6 Doxycycline（強力霉素） 1.8 Gancyclovir 11.0 MorPhine （嗎啡） 常用藥物的pH值： Ampicillin （氨芐青霉素） 10.0 Bactrim （磺胺合劑） 10.0 Cipro （環(huán)丙沙星） 3.34.6 2.06.0 Phenergan （非那根即異丙嗪） 4.0 Potassium（鉀） 4.0 Tobramycin（托普霉素） 3.0 Vancomycin（萬古霉素） 2.54.5,28,（2）機械因素 短時間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺 靜脈留置針或靜脈導(dǎo)管過粗過硬 留置靜脈導(dǎo)管時操作粗魯 輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)） （3）細菌因素 無菌操作不嚴格 微生物由穿刺點沿穿刺針或?qū)Ч苓M入 導(dǎo)管內(nèi)血液殘留 藥液污染、給藥裝置污染 病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管插管等 穿刺部位的微生物定植,29,2. 靜脈炎的分級（INS） 0級：沒有癥狀 1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛 2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索祥物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有濃液滲出對靜脈炎進行分級，利于進行區(qū)分、記錄、管理及追蹤。,30,3. 臨床表現(xiàn) 按臨床表現(xiàn)進行臨床分型，包括： 紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。 硬結(jié)型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。 壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。 閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化。（血栓性靜脈炎） 嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。4. 靜脈炎發(fā)生率的計算 靜脈炎的例數(shù) 靜脈炎發(fā)生率= 100% 靜脈輸液的總數(shù) 靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5或更低（INS標準），如果靜脈炎的發(fā)生率高于5，應(yīng)尋找原因并予以排除。,31,5. 靜脈炎的預(yù)防 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作； 選擇適合的靜脈導(dǎo)管及穿刺針（靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物，發(fā)皰劑藥物，腸外營養(yǎng)液，PH值低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600MOSM/L的液體等藥物時避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽）； 穿刺后針頭要固定牢固，避免在關(guān)節(jié)或活動度大的部位置針或置管； 對長期輸液者，應(yīng)有計劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導(dǎo)管（全麻術(shù)后24小時更換輸液部位）； 避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液； 盡量避免選擇下肢靜脈穿刺輸液； 適當(dāng)加人緩沖劑，使輸入液體的pH值盡量接近正常人體的pH值（7.4）； 嚴格控制藥物的濃度和輸液速度； 外周靜脈留置針留置時間一般不超過72小時； 使用高質(zhì)量的無菌透明敷料； 加強外周留置針留置期間的護理；（ 1對成年人來說，下肢靜脈穿刺比上肢靜脈穿刺造成的危險度更高，2穿刺手部血管比腕部血管和上臂血管的靜脈炎發(fā)生率低，股靜脈置管應(yīng)用于成人已證明有較高的細菌定植率，因此應(yīng)避免使用,32,輸人刺激性較強的藥物時，應(yīng)選用粗大的血管或留置深靜脈導(dǎo)置管，在患者血管條件允許的情況下，進行PICC置管可優(yōu)先選擇貴要靜脈。6. 靜脈炎的處理 停止在患肢靜脈輸液； 將患肢抬高、制動； 局部進行熱敷或熱濕敷（50硫酸鎂或95酒精）； 搽喜療妥軟膏； 中草藥外敷； 還可以用院內(nèi)制劑活血合劑配合熏洗治療。 必要時全身應(yīng)用抗生素治療； 營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部抗炎能力。,33,2藥物滲漏包括滲出和外滲。 滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。 外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。一、臨床表現(xiàn)： 1、輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。 2、重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時處理皮下組織壞死、形成潰瘍。甚至累及深層組織,34,1. 滲漏發(fā)生原因 （1）靜脈針頭部分或全部脫出血管。 （2）針頭斜面穿透血管的后壁。 （3）局部靜脈內(nèi)壓增高。 靜脈痙攣； 血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等； 長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏； 輸液速度過快，如：靜脈推注、加壓輸液。 （4）可致血管通透性增強加的藥物： 高滲性溶液：如50葡萄糖液、甘露醇、腸外營養(yǎng)液等。,35,陽離子溶液：如氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等。 堿性溶液：如碳酸氫鈉、20磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等。 縮血管藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等。 化療藥物：發(fā)皰性藥物和刺激性藥物。 （5）發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死。,36,阿霉素（ADM） 表阿霉素（E-ADM） 柔紅霉素（Daunorubicin） 氮芥（HN2） 絲裂霉素（MMC） 長春新堿（VCR） 長春花堿酰胺（VDS） 長春花堿（VLB） 去甲長春花堿（NVB）等 （6）刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物。 卡氮芥（BCNU） 氮烯咪胺（DTIC） 足葉乙苷（VP-16） 鬼臼噻酚苷（VM26） 鏈脲霉素（STZ）等,37,2. 滲漏的一般臨床表現(xiàn) （1）輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加劇。 （2）患部腫脹，通常是沿著注射部位或針頭的周圍。 （3）靜脈推注時感覺有阻力。 （4）滴注過程中溶液的流速突然變慢。 （5）浸潤部位周圍皮膚的溫度較低。 3. 外滲的嚴重合并癥 發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死。 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷。骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥。 晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等,38,3.1、如何判斷是否外滲：首先觀察注射部位有無腫脹，對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性；對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感。擠壓針管有無回血時，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。 4. 滲漏的預(yù)防 （1）提高穿刺技術(shù)。 （2）盡量避免使用靜脈鋼針。 （3）需要中、長期靜脈輸液的病人，建議使用靜脈中長導(dǎo)管或行深靜脈插管。 （4）輸注易致滲漏損傷的藥物時，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。 （5）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。 （。,39,（6）穿刺前局部熱敷、輸注時以緩釋型硝酸甘油敷貼局部。 （7）輸液過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。 （8）告知病人輸液滲漏的癥狀并及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。 （9）過度活動的病人適當(dāng)固定，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （10）為不合作、意識混亂、定向力障礙的病人進行靜脈輸液時要有人在旁協(xié)助。 （11）避免在肢體屈曲的部位進行注射。 （12）進行靜脈輸液時，協(xié)助病人下床及回到病床上。,40,5. 滲漏的處理 發(fā)生滲漏時停止在原部位靜脈滴注，抬高患肢。 如果滲出溶液刺激性不強時則予以熱敷患部。 （9）恢復(fù)期：鼓勵患者多做肢體活動，以促進血液循環(huán)，恢復(fù)肢體功能。 6藥物外滲的處理 1、一般腫脹：輸入的一般性藥物維生素類給以熱敷即可，常用熱水袋、濕熱敷、溫度在50左右，10-15分鐘觀察皮膚情況。 可給予25一50硫酸鎂或75一95酒精熱濕敷，硫酸鎂效果比較好但冷結(jié)晶。喜療妥膏劑使用方便。局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。抬高患肢增加熱敷擦藥的次數(shù)。也可以用土豆，蘆薈外敷，效果明顯。我們醫(yī)院現(xiàn)在用中藥熏洗效果顯著。具體用法是用活血合劑泡透的紗布敷在腫脹處，并配合熏洗機熱噴。也可也把活血合劑直接按一定比例加入熏洗機直接噴霧腫脹處。,41,2、輸入特殊藥物時，化療藥物、升壓藥、高滲性藥物等不管是否出現(xiàn)紅腫炎癥反應(yīng)應(yīng)立即采取封閉治療。 3、藥物外滲時最好先用注射器連接頭皮針將藥物回抽，減少藥液在局部組織的滲出量，降低滲出液對組織的損害。根據(jù)藥物性質(zhì)的不同選擇不同的處理方法 4、局部封閉：用藥物在紅腫的正中處，使藥物均勻地向四周擴散。根據(jù)情況23天封閉1次，一般封閉35次。 5、血管收縮藥：如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用6542藥物熱敷或一般熱敷；09生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。 6、鈣劑:熱敷；1普魯卡因2ml+生理鹽水2ml-5m1局部封閉 7蘇打外滲: 局部用利多卡因+vatC封閉，再用硫酸鎂濕敷 8甘露醇外滲： 普魯卡因封閉，再用硫酸鎂濕敷,42,7. 化療藥物外滲的處理 （1）立即停止輸液。 （2）以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。 （3）化療藥物：.常規(guī)：2%普魯卡因2ml或2%利多卡因5ml加地塞米松5mg加生理鹽水5-10ml皮下注射，以稀釋藥物、減慢化療藥物吸收和鎮(zhèn)痛。需作多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域 （4)熱敷：促進藥物分散吸收，長春堿、長春新堿、足葉乙甙推薦熱敷。 (5).冷敷：使血管收縮減少藥物吸收，同時也可緩解疼痛，抑制局部炎癥。阿霉素類、柔紅霉素、紫杉醇類、氮芥、伊立替康外滲24h內(nèi)首選冰敷 (6)藥物外敷： 藥物涂抹：氫化可的松軟膏、艾洛松乳膏、喜療妥軟膏、京萬紅軟膏、濕潤燒傷膏。 中藥濕敷：云南白藥用酒調(diào)成糊狀外敷，六神丸研末加適量蜂蜜調(diào)成糊狀，如意黃金散，新癀片粉白醋，,43,（7）使用拮抗劑。 氮芥，絲裂霉素510硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區(qū)域作皮下注射。 蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲二甲亞砜涂于患處，每6小時一次共兩周。 柔紅霉素外滲局部注射50100mg氫化可的松或局部靜注8.4碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合。 長春堿類藥物局部封閉+磁療以緩解癥狀。 (8) 水皰的處理，小水皰待自然吸收；直徑大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴格消毒后用5號細針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮。 （10）磁療：減輕疼痛和腫脹。 （11）外科治療：保守治療后仍持續(xù)疼痛或發(fā)生潰瘍，早期手術(shù)切除可以加快愈合，避免長期疼痛。,44,血腫的預(yù)防及處理措施 1. 發(fā)生原因 短時間內(nèi)在同一穿刺點反復(fù)穿刺。 針頭對穿血管壁。 過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱。 拔針后按壓時間過短、按壓部位不準確。 誤穿動脈而未確切止血。 靜脈穿刺失敗后又立即在穿刺肢體的上方綁止血帶。,45,2. 臨床表現(xiàn) 局部腫脹、疼痛，局部皮膚呈青紫色 3. 預(yù)防及處理 加強培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)。 熟悉常用靜脈和動脈間的解剖關(guān)系。 如一側(cè)肢體穿刺不成功，應(yīng)改為對側(cè)穿刺。 局部隆起疑有血腫立即停止穿刺并拔針進行局部加壓止血。 拔針后正確按壓（按壓針進血管處而不是針進皮膚處）。 拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。 已形成血腫者：小血腫無需特殊處理。大血腫早期冷敷，48小時后再用熱敷促進淤血吸收。,46,神經(jīng)損傷的預(yù)防及處理措施 1. 發(fā)生原因 使用夾板使外周淺表神經(jīng)受壓（尺神經(jīng)經(jīng)尺溝處、腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨小頭處）、靜脈針刺傷神經(jīng)或發(fā)皰性藥物滲漏損傷神經(jīng)。 2. 癥狀 受損神經(jīng)支配部位的肢體出現(xiàn)麻木、無力、刺痛感，甚至功能障礙。 3. 預(yù)防及處理 避免局部神經(jīng)受壓。 熟悉神經(jīng)與血管的解剖結(jié)構(gòu)與走向，穿刺中病人出現(xiàn)劇痛或觸電感時，立刻拔針更換穿刺部位，并觀察患者的肢體有無疼痛、麻木和活動功能。 發(fā)生神經(jīng)損傷后，患肢不宜過多活動，可進行理療或據(jù)醫(yī)囑使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物,47,藥物過敏預(yù)防及處理措施 1. 發(fā)生原因 病人對輸入的溶液或藥液產(chǎn)生過敏。 2. 臨床表現(xiàn) 輕者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、尋麻疹； 嚴重者病人突然感到胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、紫紺、頭暈、眼花、煩躁不安、抽搐、血壓下降、意識喪失、大小便失禁、重者喉頭水腫，病人呈瀕死狀態(tài)。3. 預(yù)防和處理 詢問過敏史。 按規(guī)定進行過敏試驗。 正確判斷陽性指征。 密切觀察病人用藥后的反應(yīng)。 按醫(yī)囑使用抗過敏藥物。 出現(xiàn)過敏性休克立即進行搶救。,48,熱原樣反應(yīng)的原因及處理 1熱原樣反應(yīng)的原因 （1）非代謝微粒：如橡膠屑、纖維、玻璃屑、藥物結(jié)晶等。 （2）某些藥物：如右旋糖酐中帶有大分子物質(zhì)、生物制品含有微量蛋白質(zhì)、還有類膽固醇類藥物等。 （3）某些機械刺激：如輸入靜脈的液體溫度與人體體溫差異過大，輸液速度太快，藥物濃度太高、刺激性過大，都會造成機體反射性的發(fā)冷發(fā)熱。 （4）溶液的質(zhì)量問題： 瓶蓋松動、瓶身破裂，使瓶內(nèi)液體被污染。 （5）某些藥液本身就易致輸液反應(yīng)，如白蛋白、B-內(nèi)酰胺類藥物、細胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。 （6）輸液器具被污染：輸液器具包括輸液瓶、袋、管道及針頭等。 （7）聯(lián)合用藥：加藥