（精選課件）肌松藥.ppt

,骨 骼 肌 松 弛 藥 及其拮抗藥,（Skeletal muscular relaxants and the antagonist）,1,概念與分類,1、骨骼肌松弛藥，簡稱為“肌松藥” 是選擇性作用于骨骼肌神經(jīng)肌接頭，與N2受體相結(jié)合，暫時阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用。,2,2、分類 根據(jù)作用機制可分為： 去極化肌松藥(depolarizing muscular relaxants),如琥珀膽堿 非去極化型肌松藥(nondepolarizing muscular relaxants),如泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨等 按時效分為：超短效；短效；中效；長效,3,第一節(jié) 概 述,一、神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞 二、作用機制 三、藥效動力學(xué) 四、藥代動力學(xué) 五、理想條件 六、臨床應(yīng)用,4,一、神經(jīng)肌接頭的興奮傳遞,1.突觸前膜（接頭前膜） 2.突觸后膜（接頭后膜） 3.突觸間隙（接頭間隙）,5,沖動 末梢-Ach釋放 肌細(xì)胞,Ca 2+,Ach受體,6,N2受體:2+,ACh,蛋白亞基轉(zhuǎn)動,受體蛋白構(gòu)型變化,離子通道開放,Na+、Ca2+ 內(nèi)流、 K+外流,局部去極化電位,7,二、作用機制,8,1、競爭性阻滯 相同點：去極化肌松藥與非去極化肌松藥主要作用部位均在接頭后膜，兩者均與Ach競爭受體上蛋白亞基的Ach結(jié)合部位 不同點：阻滯方式不同,9,（1）非去極化肌松藥（N2受體阻斷藥）： 與Ach受體結(jié)合后（妨礙了Ach與受體結(jié)合），受體構(gòu)型不改變，離子通道不開放，不能產(chǎn)生去極化，并妨礙了Ach進一步與受體結(jié)合。,阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo),10,（2）去極化阻滯（N2受體激動藥）： 與ACh受體結(jié)合后受體構(gòu)型改變，離子通道開放，產(chǎn)生與Ach相似但較持久的去極化作用。長時間作用后N2受體不能對Ach起反應(yīng)。,阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo),11,相阻滯或脫敏感阻滯：終板的持續(xù)去極化阻滯了正常的神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)（由去極化轉(zhuǎn)變?yōu)榉侨O化）,相阻滯：激動劑與受體結(jié)合后，受體構(gòu)型改變，離子通道開放 去極化,12,2.非競爭性阻滯,（1）離子通道阻滯：藥物阻塞離子通道使終板膜不能正常去極化 關(guān)閉型阻滯：阻塞通道外口。在離子通道關(guān)閉時即可發(fā)生。 開放型阻滯：阻塞通道內(nèi)口。因激動劑激活開放離子通道后藥物進入通道內(nèi)，發(fā)揮其阻滯效應(yīng)。,了解,13,（2）受體脫敏感阻滯： 受體對激動劑開放離子通道的作用不敏感。此時受體雖與激動劑結(jié)合，但不發(fā)生受體蛋白構(gòu)型的變化，不能使離子通道開放 （去極化肌松藥用量過大，給藥時間過長，伍用藥物等。）,了解,14,3.作用于突觸外和突觸前ACh受體(自學(xué)),突觸外受體： 指存在于突觸后膜以外肌纖維膜上的受體。 正常人少見 ，在失去神經(jīng)支配等病理情況下大量合成。,15,三、肌松藥的藥效動力學(xué),受體被阻斷達75%以上時，肌顫搐才開始減弱 受體被阻斷達95%左右時，肌顫搐才完全抑制 （一）基本概念： （1）起效時間：給藥最大肌松效應(yīng)的時間 （2）臨床時效：給藥肌顫搐恢復(fù)25%的時間 （3）總 時 效：給藥恢復(fù)95%的時間 （4）恢復(fù)指數(shù)：肌顫搐由25% 恢復(fù)至75%的時間 （5）ED95：指在N2O、巴比妥類和阿片類藥物平衡麻醉時，肌松藥抑制單刺激肌顫搐95%的藥量。,16,（二）藥理作用及不良反應(yīng),不同部位的骨骼肌對肌松藥敏感性不同 顏面?。ㄑ鄄€、眼球外?。?，喉頸肌，上、下肢 呼吸?。ɡ唛g、膈?。?，最后松馳最早恢復(fù) 阻斷N1-R、M-R（分子結(jié)構(gòu)與Ach相似） 自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；（神經(jīng)節(jié)阻滯） 心血管系統(tǒng)反應(yīng)；（抗迷走作用） 組胺釋放作用 ：外周血管擴張，血壓，心動過速，皮膚潮紅，蕁麻疹，肺水腫，支氣管痙攣 無中樞作用：不能透過血腦屏障,17,四、肌松藥的藥代動力學(xué),長效肌松藥：主經(jīng)經(jīng)腎排泄（無重吸收）：泮庫溴銨、哌庫溴銨 中效肌松藥：主要經(jīng)肝、膽消除:維庫溴銨 阿曲庫銨：不靠肝腎 霍夫曼消除+酶性分解 琥珀膽堿：主要經(jīng)假性AChE,18,肌松藥是高度解離的極性化合物，不易通過血腦屏障、腎小管上皮細(xì)胞、胎盤,口服？皮下注射？肌內(nèi)注射？,19,五、肌松藥的理想條件,肌松作用快、強、短 消除應(yīng)不依賴于機體器官，如肝，腎等 反復(fù)應(yīng)用無蓄積性和耐受性 其代謝產(chǎn)物無肌松作用和不良反應(yīng) 無組胺釋放作用，對心血管系統(tǒng)無不良作用 作用機制為非去極化型 有特異性拮抗藥,20,第二節(jié) 去極化肌松藥,【特點】 1、有肌顫：首次靜注肌松前一般有肌纖維成束收縮 2、無強直性衰減：對強直刺激或TOF(四個成串刺激)肌顫搐不出現(xiàn)衰減 3、無強直后易化 ( post-tetanic potentiation , PTP )： 對強直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化,21,4、肌松作用可為非去極化肌松藥拮抗，但為抗AchE藥增強 5、反復(fù)間斷靜注或持續(xù)靜脈輸注，其阻滯性質(zhì)逐漸由去極化阻滯（相阻滯）發(fā)展成帶有非去極化阻滯（相阻滯）,22,琥珀膽堿 （succinycholine 、司可林）,1、作用快、短、強，為超短效肌松藥。喉肌松弛完全 2、肌纖維成束收縮 3、一般可使血鉀升高0.51.0mmol/L 4、被血漿假性chE水解，t 24min,5、快速耐受,23,不 良 反 應(yīng),1、相阻滯：長時間靜滴或反復(fù)靜注易發(fā)生。重癥肌無力，電解質(zhì)紊亂；合用普魯卡因、利多卡因、安氟醚易發(fā)生 2、心血管：激動N1、M-R，引起多種心律失常：竇性心動過緩。麻醉前應(yīng)用阿托品可防治竇性心動過緩。 3、高血鉀： 術(shù)前血鉀已達5.5mmol.L-1 ，大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重腹腔感染、脊髓或神經(jīng)損傷避免使用。,24,不 良 反 應(yīng),4、肌顫：肌纖維成束收縮 5、眼內(nèi)壓升高：眼外肌收縮所致?？赡苁寡蹆?nèi)容物脫出，開放性眼外傷禁用。 6、顱內(nèi)壓升高：PaCO2顱內(nèi)血管擴張，腦血流量有關(guān)。時間短暫、已升高時應(yīng)注意 。 7、胃內(nèi)壓升高：腹肌強烈收縮造成。飽胃病人可能引起反流誤吸 ，禁用。,25,不 良 反 應(yīng),8、術(shù)后肌痛：與去極化、對肌梭的牽拉、肌纖維成束收縮 有關(guān)。 9、惡性高熱：與遺傳有關(guān)，多見與氟烷合用者。 10、類過敏反應(yīng)：組胺釋放，Bp，支氣管痙攣等。,26,第三節(jié) 非去極化肌松藥,按化學(xué)結(jié)構(gòu)：甾類；芐異喹啉類 【特點】 1.肌松前無肌顫 2.有強直性衰減 3.有強直后易化 4.AchE抑制藥可拮抗,27,【分類】,作用時間： 短時效：米庫氯胺 中時效：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫胺 長時效：泮庫溴銨、哌庫溴銨、多庫氯胺,28,長時效： 泮庫溴銨（pancuronium、本可松）,甾體類，長效、強效，是筒箭毒的5倍， 無組胺釋放作用 心血管興奮：抗迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮，抑制CA攝取心率，BP，心排血量 靜脈注射90s即可插管，恢復(fù)指數(shù)為25min 主要經(jīng)腎、肝、膽消除，代謝產(chǎn)物3-OH化合物作用較強 禁忌證：高血壓、心動過速、心肌缺血,29,長時效：哌庫氯銨（阿端),甾體類，ED95= 0.050.06mg/kg 無組胺釋放，無心血管不良反應(yīng)，適用于冠脈搭橋手術(shù)和其他心血管手術(shù) 主要經(jīng)腎排泄(幾乎不被代謝),受腎功能影響,30,長時效：多庫氯銨（doxacurium）,雙季銨芐異喹啉 非去極化肌松藥中作用最強 原形腎排， 無心血管反應(yīng)和組胺釋放 適用于長時間手術(shù)病人。,31,中時效：維庫溴銨（vecuronium ） 又名“萬可松、去甲本可松”,化構(gòu)似泮庫溴銨，A環(huán)上季銨去甲基，作用快而強，肝攝取增加 對循環(huán)影響極小，為其突出優(yōu)點。無抗迷走和組胺釋放，適于心肌缺血病人 主要在肝消除，梗塞性黃疸及肝硬化病人作用延長，腎功能衰竭病人可以使用（有肝代償）,32,甾類中時效肌松藥，新近用于臨床 作用快，弱，短。起效時間在所有非去極化肌松藥中最快 不釋放組胺，對心血管無明顯作用 肝消除為主，其次為腎消除 適用于禁用琥珀膽堿作氣管插管者,羅庫溴胺（愛可松),33,中時效： 阿曲庫銨（atracurium，卡肌寧，阿曲可林）,組胺釋放(大劑量時可致Bp HR，支氣管痙攣) 體內(nèi)消除不依賴肝腎功能，2/3為酯酶代謝，1/3為霍夫曼（Hofmann）消除，反復(fù)用藥無蓄積 適用于肝腎功能不全、嗜鉻細(xì)胞瘤、體外循環(huán)和門診手術(shù)。為肝腎疾病和老年患者的首選肌松藥,34,中效：順式阿曲庫銨（cis-atracurium，）,自主神經(jīng)系統(tǒng)作用弱 不釋放組胺 無心血管興奮 主要經(jīng)hofmann消除,35,短時效：米庫氯銨（mivacurium）,又稱 “美維松” 血漿AChE代謝，血漿AChE異常者（包括肝、腎功能衰竭）影響代謝 大劑量可致組胺釋放（與阿曲庫銨相似）,36,第四節(jié) 肌松藥的拮抗藥,去極化肌松藥至今還缺乏滿意和有效的拮抗藥，非去極化肌松藥可用抗膽堿酯酶藥和鉀通道阻滯劑拮抗。 一、抗AchE藥 新斯的明（neostigmine） 吡斯的明（pyridostigmine） 依酚氯銨（edrophonium）。,37,作用機制,抑制AchE使Ach分解而發(fā)揮作用。 新斯的明與吡斯的明分子中帶正電荷的氮原子能與AchE帶陰電荷的催化部位發(fā)生靜電結(jié)合，其分子中的氨基甲?；倥c該酶的酯解部位發(fā)生結(jié)合，使AchE氨基甲?；?，從而抑制此酶活性。 依酚氯銨：依其陽電荷的氮原子與AchE分子中帶陰電荷的酯解部位相結(jié)合，從而抑制Ach的降解。,38,不良反應(yīng),Ach的作用增強 心率腺體分泌增多，內(nèi)臟平滑肌痙攣，因此要合用抗膽堿藥如阿托品。 阿托品1mg+1mg新斯的明（同時）,39,表1：非去極化肌松藥和去極化肌松藥的特點比較,非去極化肌松藥 去極化肌松藥 N2受體 阻斷藥 激動